厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法为加强基本医疗保险医疗费用结算管理，合理使用医疗保险基金，保证医疗保险制度稳健运行，根据国家、省、市深化医药卫生体制改革精神

第一条

　　为加强基本医疗保险医疗费用结算管理，合理使用医疗保险基金，保证医疗保险制度稳健运行，根据国家、省、市深化医药卫生体制改革精神，结合我市基本医疗保险规定制定本办法。

第二条

　　本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的医疗费用结算管理工作。

第三条

　　基本医疗保险医疗费用结算遵循“以收定支、总额控制、质量管理、风险分担、合理偿付”的原则，实行总额控制、按服务项目、按病种分值、按床日、按人头付费等复合式结算办法，采取年初总额预算、按月审核预拨、年终考核决算的方式结算医疗费用。

第四条

　　根据社保年度基本医疗保险费征缴情况，结合医疗保险参保人数、物价指数等因素，以及定点医疗机构前三年医疗费的支出额度，预算当年度参保人员基本医疗保险医疗费支出。

第五条

　　根据《医院分级管理办法》，按照卫生主管部门的医院等级评审结果确定定点医疗机构医疗费用结算标准，卫生主管部门未确定等级的定点医疗机构按照同级别最低等级结算医疗费用。

第六条

　　门诊医疗费用实行总额控制、按服务项目、按人头结算。

　　(一)根据当年度的门诊医疗费支付比例、药品和医疗服务价格指数、定点医疗机构级别、业务发展情况、医疗质量、服务人群以及前三年门诊医疗费发生额等因素，确定各定点医疗机构新的社保年度门诊医疗费用总额控制指标。

　　新确定的定点医疗机构，根据同级别上年度门诊人均医保费用确定其门诊医疗费总额控制指标。

　　(二)充分考虑公立基层医疗卫生机构实施分级诊疗、家庭医生签约等工作，合理科学确定公立基层医疗卫生机构门诊医疗费总额控制指标。

　　(三)卫生院、社区卫生服务中心下辖的村卫生所根据该村参保人数、人均医保结算标准确定各村卫生所门诊医疗费总额控制额度，同一卫生院、社区卫生服务中心下辖的各村卫生所额度可调剂使用，不计入主管卫生院、社区卫生服务中心的门诊医疗费总额控制指标。

　　(四)开展日间住院手术的病例，围绕该次住院必需发生的检查、观察治疗项目可在门诊完成，其费用列入该次住院医疗费按病种分值结算，不计入门诊医疗费总额控制指标。

　　(五)离休人员门诊医疗费、公务员医疗补助费支出、体检费用、健康账户支出、门诊现金支出、按项目单列结算费用、干部保健对象在干部保健定点医疗机构发生的门诊医保费用，以及公立基层医疗卫生机构依有关规定按实结算的部分费用，不计入门诊医疗费总额控制指标。

　　(六)由于暂停、取消、变更、装修、中断连线或新定点等原因刷卡不足一年的医疗机构，其服务人数、门诊医疗费总额控制指标按实际刷卡月份换算成一年进行计算。

　　(七)当年度门诊医疗费经市社会保险管理中心审核后，超出总额控制指标、符合医保基金支付范围并超医疗服务总量的定点医疗机构，原则上按60%的比例偿付;门诊医疗费低于或等于总额控制指标，且未发生推诿病人、分解处方等违规行为的定点医疗机构按实际发生额支付。

　　(八)确定下一社保年度门诊医疗费用总额控制指标时，保留定点医疗机构上年度指标结余部分，即按不低于上年度门诊医疗费用总额控制指标确定。

第七条

　　住院医疗费用结算管理办法另行制定。

第八条

　　家庭病床医疗费用实行按服务项目定额标准结算：

　　(一)定点医疗机构家庭病床医疗费按每床日80元定额标准结算，其医疗服务项目包括一般检查费、诊察费、治疗费、药品费。

　　(二)参保人员办理家庭病床发生的符合医保规定的医疗费直接在定点医疗机构刷卡结算。

　　(三)市社会保险管理中心根据医保基金支付范围、定额标准和家庭病床床日数与定点医疗机构结算医疗费用。超过定额标准的家庭病床医疗费用医保基金不予支付，低于定额标准的，市社会保险管理中心按实际发生额支付。

第九条

　　定点医疗机构必须坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的基本原则。执行基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准的有关规定和定点医疗机构医疗服务协议，遵守卫生主管部门制定的医疗行业管理规定。

第十条

　　定点医疗机构于每月初将上月参保人员发生的门诊、住院、家庭病床医疗费用预拨付数据上传市社会保险管理中心。市社会保险管理中心每月对定点医疗机构上月符合规定的医保费用，按应支付额的95%预拨付给未发现违规情况的定点医疗机构，余5%的部分作为保证金，根据年度考核结果支付。

第十一条

　　定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，需要使用医保目录外药品、检查、治疗项目、服务设施、特殊材料等，必须经患者或家属同意。

第十二条

　　参保人员就医发生的医疗费用属个人现金支付的部分，由定点医疗机构直接向本人收取;属个人医疗帐户、健康账户、家庭医疗共济网和社会统筹医疗基金支付的部分，在定点医疗机构刷卡后由市社会保险管理中心与定点医疗机构按规定结算。

第十三条

　　市社会保险管理中心应加强基本医疗保险医疗费用的预警稽核力度，利用智慧医保信息管理平台加强医疗费用审核。各行政主管部门查实并处罚的定点医疗机构违规医保费用，医保基金不予支付;已由医保基金支付的，由市社会保险管理中心予以追回，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

第十四条

　　每社保年度市人力资源和社会保障局、市财政局可根据基本医疗保险费征缴、医疗费用支出、药品和医疗服务价格增幅等情况，对定点医疗机构门诊医疗费用总额控制指标和住院医疗费用结算提出调整意见。

第十五条

　　本办法自2016年7月1日起施行，有效期五年。2007年6月22日下发的《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》(厦劳社[2007]156号)同时废止。