温州市医疗保险医疗费用审核 管理暂行办法为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行

　　第一条为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《温州市城镇医疗保险办法》(温州市人民政府令第90号)、《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》(温政发〔2010〕75号)等精神，结合本市实际，特制定本办法。

　　第二条本办法适用于温州市医保经办机构与温州市定点医疗机构(以下简称医疗机构)及定点零售药店(以下简称药店)之间的医疗保险费用结算。

　　第三条按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好医疗保险费用审核工作。

　　第四条本办法所称的医疗费为参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员(以下统称参保人员)在医疗机构、药店发生的以下费用：

　　(一)普通门诊医疗费用;

　　(二)特殊病种、慢性病种门诊医疗费用;

　　(三)住院医疗费用;

　　(四)购药医疗费用;

　　(五)其他医疗费用。

　　第五条医疗费用审核方法分为以下两种：

　　(一)全面审核

　　指对所有发生的医疗费逐笔审核的方法。上年月平均住院出院人数10人以下的医疗机构;上年月平均发生的医疗费50万以下的药店;新增的医疗机构、药店前三个月所发生的费用采用该方法审核。

　　(二)抽样审核

　　指按一定的抽样比例抽取样本进行审核，违规费用按总列支数与样本列支数的倍数放大剔除。除全面审核以外的医疗费用审核均采用本方法。

　　第六条根据《劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函〔2000〕3号)文件精神，医疗费用抽样审核的抽样比例确定如下：

　　(一)上年月平均发生的医疗费在1000万(含)以上的医保定点单位抽样比例为10%;

　　(二)上年月平均发生的医疗费在500万(含)至1000万的医保定点单位抽样比例为20%;

　　(三)上年月平均发生的医疗费在500万(含)至200万的医保定点单位抽样比例为30%;

　　(四)上年月平均发生的医疗费在200万以下的医保定点单位抽样比例为50%。

　　第七条医保经办机构在新年度初根据所辖各医疗机构及药店上年月平均发生的医疗费确定抽样比例并予以公布，年中不再变动。

　　审核人员在每月3日(上月对帐全部通过)前按抽样比例，由计算机自动执行抽样。

　　第八条 医疗机构每月结算的医疗费，经审核后采用按项目付费为主，以按病种付费、按人头付费、按人次付费等为辅的复合方式结算。按病种付费、按人头付费、按人次付费等不列入抽样审核。

　　医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构发生的上月医疗费进行审核。每月结算的医疗费在扣除剔除金额后，由各医保经办机构按月拨付。

　　第九条 药店发生的医疗费按月结算。

　　医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店发生的上月医疗费进行审核。每月结算的医疗费在扣除剔除金额后，由各医保经办机构按月拨付。

　　第十条 医疗费剔除金额确定如下：

　　(一)各险种抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费 = 抽样医疗费剔除额×全样医疗费 / 抽样医疗费。

　　剔除医疗费总额为各险种剔除医疗费之和。

　　用抽样审核方法剔除的某险种医疗费不超过该险种的结算金额。

　　(二)全面审核应剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费总额 = 全面审核医疗费剔除额。

　　第十一条已做过抽样审核的医疗费做退款交易时，在抽样样本范围内的，应返回该部分已剔除的医疗费。

　　第十二条职工基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助等医疗保险剔除的医疗费无法区分，全部纳入职工基本医疗保险住院统筹基金。

　　第十三条医保经办机构在稽核过程中查实违规医疗费，在扣除违规医疗费时返回该部分按同比例扣除的剔除医疗费。

　　第十四条医疗机构和药店在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

　　第十五条建立由市各医保经办机构和所辖医疗机构、药店双方共同组成的审核管理小组，严把审核关，严禁审核中的营私舞弊。定时召开结算审核的联席会议，研究协调结算审核过程中的重大问题，解决双方有异议的审核，通报费用审核的剔除情况等。

　　第二章 附则

　　第十六条 计算机随机抽样方法确定如下：

　　(一)住院医疗费用抽样方法

　　将纳入抽样对象的所有参保人员的住院医疗费按医疗机构按月按记录数，通过随机函数一次性产生抽样比例的记录条数，计算机算出抽取的记录所对应的住院医疗费与全样总医疗费的占比，如小于抽样比例，则继续通过随机函数逐条抽取记录并重新计算占比，直至不小于抽样比例则确定样本，不得再变更。

　　(二)门诊医疗费用抽样方法

　　将纳入抽样对象的所有参保人员的门诊医疗费按医疗机构按月按人头，通过随机函数一次性产生抽样比例的人数，计算机算出抽取的人头所对应门诊医疗费与全样总医疗费的占比，如小于抽样比例，则继续通过随机函数逐条抽取人头并重新计算占比，直至不小于抽样比例则确定样本，不得再变更。

　　(三)药店医疗费用抽样方法

　　将纳入抽样对象的所有参保人员的购药医疗费按药店按月按人头，通过随机函数一次性产生抽样比例的人数，计算机算出抽取的人头所对应的购药医疗费与全样总医疗费的占比，如小于抽样比例，则继续通过随机函数逐条抽取人头并重新计算占比，直至不小于抽样比例则确定样本，不得再变更。

　　第十七条本办法未涉及到的医疗费用审核规定，而其他医保配套政策中有规定的，从其规定。

　　第十八条各县(市)可参照本办法制定实施办法。

　　第十九条本办法自2012年4月1日起实施，由温州市医疗保险管理中心负责解释。