为确保温州市基本医疗保险付费管理工作顺利开展，根据《温州市基本医疗保险付费管理办法(试行)》(温人社发〔2013〕237号)，制定本实施细则。

　　为确保温州市基本医疗保险付费管理工作顺利开展，根据《温州市基本医疗保险付费管理办法(试行)》(温人社发〔2013〕237号)，制定本实施细则。

　　一、医疗费用年度预算

　　对在定点医疗机构发生的符合医保规定的费用实行总额预算管理。新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用、各药店发生的医疗费用，不采用总额预算管理。

　　各定点医疗机构年度医疗费用预算总额在每年5月底前确定，门诊医疗费用和住院医疗费用分别计算。

　　当年预算总额 = 一般费用预算总额+特殊费用预算总额

　　一般费用预算总额 = 上一结算年度一般费用决算额×调节系数

　　特殊费用预算总额 = 上一结算年度特殊费用决算额×调节系数

　　定点医疗机构实行总额预算管理首年的上一结算年度一般费用决算额、上一结算年度特殊费用决算额，采用其上一结算年度费用实际发生额。

　　门诊和住院调节系数由预定的人次人头比增长率、次均医疗费用增长率按以下公式计算得出：

　　门诊调节系数 =(1 + 预定门诊人次人头比增长率)×(1 + 预定次均门诊医疗费用增长率)

　　住院调节系数 =(1 + 预定住院人次人头比增长率)×(1 + 预定次均住院医疗费用增长率)

　　调节系数由市人力资源和社会保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局和定点医疗机构代表等部门和单位参加的温州市基本医疗保险费用结算管理联席会议确定，联席会议通常在5月底前召开，按等级、规模和专科特色等将定点医疗机构分为不同的级别和类型，并根据以下三个因素分别确定：

　　(一)近三年市区医保基金收支变动情况;

　　(二)近三年市区各级医疗机构的门诊和住院人次人头比增长率、次均医疗费用增长率情况;

　　(三)由市发改委提供的近三年本市国内生产总值(GDP)和消费物价指数(CPI)变化情况。

　　医保经办机构根据上年各定点医疗机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关定点医疗机构的意见后予以下达。

　　二、费用数据统计和核对

　　医保经办机构、人力社保信息管理机构和各定点医疗机构统一指标口径，逐月对该定点医疗机构上月发生门诊和住院的各项医疗费用、人头数和人次数等指标做好统计与核对，生成《温州市基本医疗保险医疗费用月核对表》(附件2、3)等统计报表，并共享数据，经各医保经办机构和各定点医疗机构双方确认后备案。

　　由各医保经办机构提供上月发生(以各医保经办机构基金财务支付确认时间为准)的零星报销门诊和住院各项医疗费用、人头数和人次数等统计数据供各定点医疗机构查询确认。

　　存在门诊或住院医疗费用退款时，各项医疗费用、人次数按负值计入退款发生当天的统计数据，累计人头数以统计期间是否存在大于零的结算金额为准(参保人本年度累计结算金额为零的不计入本年度累计人头数，小于零的按负值计入)。

　　统计数据经核对后不符的,及时查找原因并予以纠正，做到一月一清。

　　三、医疗费用拨付

　　各医保经办机构对定点医疗机构采用每月拨付与年末清算相结合的方式支付医疗费用。定点医疗机构每月申请拨付的医疗费用在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费为主，按病种、按人头、按服务单元付费等为辅的复合方式结算拨付。

　　各医保经办机构采用全面审核或抽样审核的方式对定点医疗机构报送的上月医疗费用进行审核。定点医疗机构申请拨付的医疗费用在扣除违规费用后，由医保经办机构在每月25日前拨付。

　　四、医疗费用年终决算指标确定

　　每年4月底前，医保经办机构按规定对上年发生的一般费用进行决算。

　　调整后一般费用预算总额 = 一般费用预算总额×调整系数。

　　调整系数 =(1 + 人头系数)×(1 + 人次人头比系数)×(1 +次均医疗费用系数)

　　详细说明如下：

　　(一)人头系数：即定点医疗机构当年人头数增长率

　　人头系数 = 当年人头数÷上年人头数 – 1

　　(二)人次人头比系数、次均医疗费用系数：即定点医疗机构当年人次人头比、次均医疗费用增长率，低于或高于年初预定值，按其与年初预定值差值的一定比例(调整比例)计算。该调整比例由温州市基本医疗保险费用结算管理联席会议根据各定点医疗机构年初预算总额和实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等情况综合考虑确定。

　　门诊绩效情况主要考虑定点医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素;住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。

　　调整后一般费用预算总额即为当年医疗费用决算指标。

　　五、医疗费用年度决算

　　将定点医疗机构当年实际发生的一般费用与决算指标进行比较，并根据该定点医疗机构的医疗费用个人自付比例对其奖励或扣减比例进行相应调整：

　　当年的门诊或住院个人自付比例较上年每增长(或减少)一个百分点(舍去小数)，其奖励或扣减比例以文件规定为基准下调(或上调)10%，下一年该比例按基准重新计算。

　　年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费用部分。除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。

　　年度决算总额按以下公式计算：

　　年度决算总额 = 一般费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)+ 特殊费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)。

　　六、医疗费用年度清算

　　每年4月底前，医保经办机构应对上年各定点医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：

　　清算金额 = (年度决算总额-当年实际发生的一般费用金额)×基金支付权重比例

　　基金支付权重比例指上年医保基金支付金额占符合医保费用总金额的百分比。门诊和住院清算金额分别计算，正数表示奖励，负数表示扣减，合计为年终清算金额。

　　各医保经办机构把上年最后一次医疗费用拨付金额与年终清算金额合计后一并拨付给各定点医疗机构，完成年度清算。

　　本实施细则由温州市人力资源和社会保障局负责解释。