金华市基本医疗保险住院付费办法关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(浙人社发〔2017〕108号),结合我市实际,制订本办法。

　　第一章 总 则

　　第一条根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《浙江省人力社保厅浙江省医改领导小组办公室浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会浙江省物价局浙江省食品药品监督管理局关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(浙人社发〔2017〕108号),结合我市实际,制订本办法。

　　第二条金华市医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组结合点数法医保付费方式，即病组点数法。

　　第三条参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

　　第二章 总额预算

　　第四条总额预算包括年度本地住院和异地住院的基本医疗保险基金支出。职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。总额预算根据统筹区上年度住院医保基金实际支出总额(含奖励留用或超支补助)和基金支出增长率确定。即统筹区住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金支出清算总额×(1+基金支出增长率)。

　　第五条基金支出增长率确定。根据统筹区住院医疗费用刚性需求、GDP发展水平、价格水平、上一年医保基金支出增长幅度等因素，建立基金预算谈判协商机制，由人力社保、财政、卫计、市场监管、物价等部门与主要医院谈判协商确定，基金支出增长率原则上不低于当地经济发展水平，不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度增长幅度。

　　第六条预算办法：实行年初预算，年终决算。年度基金预算公布后，除统筹区发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。

　　第七条建立“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制，统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金报销总额相比，出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用(下称结余医保留用基金);出现超支的，超支金额的15%由医保基金补助(下称超支医保补助基金)，85%由医疗机构承担。

　　第八条基金总额预算工作由统筹区人力社保局会同财政局、卫计局、市场监管局、物价局具体负责。

　　第三章 基金结算

　　第九条统筹区内发生的住院医疗费用实行月度预付，年终清算。

　　第十条统筹区内医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组(下称病组)结合点数法计量。

　　第十一条病组分组办法：采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术确定，原则上病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥ 70%，采用中间区段法裁剪数据。

　　长期住院的精神类疾病、临终关怀病床、长期康复住院病床等按床日费用进行结算的住院病例，统一纳入“床日费用结算”病组。

　　第十二条点数、成本系数确定

　　(一)基准点数：每一病组基准点数按以下办法确定。

　　病组基准点数=本病组平均住院费用除以统筹区平均住院费用乘以100确定，保留2位小数。

　　(二)成本系数：医疗机构每一病组成本系数按以下办法确定。

　　病组成本系数=医疗机构本病组平均费用除以统筹区本病组平均费用，保留2位小数。医疗机构新发生病组当年的成本系数原则上确定为1。

　　对费用差异不大的常见病组，逐步取消成本系数，按平均费用确定点数。

　　(三)基准点数、成本系数以前两年的实际数为依据确定，根据实际情况每两年至少调整一次。

　　(四)具体住院病例点数

　　1.住院过程完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×病组成本系数;住院过程不完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷本病组统筹区平均医疗费用)，最高不超过该病组基准点数。

　　2.纳入“床日费用结算”病组的病例，按医疗机构现行的床日费用标准确定床日基准点数，一个完整住院过程的点数为全部住院床日对应的床日基准点数之和。

　　3.特病单议：无法分入已有病组的病例、因病施治但费用异常等特殊的病例，其点数由统筹区医保经办机构组织医疗机构、医疗专家通过集体讨论的方式确定。

　　4.病人出院后10日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。

　　第十三条支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持科室服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，原则上按可比合理医疗服务费用确定病组及点数。医疗机构提升儿科、精神病科、康复科等需要重点扶持科室的医疗服务能力，医疗服务费用增加合理的，可增加相应点数。具体办法由统筹区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

　　第十四条月度预付

　　(一)月每点数费用计算

　　月每点数费用=(医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生基金报销额+该月度医疗机构住院预算基金)÷医疗机构月度住院病例总点数。医疗机构住院预算基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定;若该月度医疗机构住院预算基金大于月度实际发生基金报销额，该月医疗机构住院预算基金额度调整为实际发生基金报销额。

　　(二)费用拨付

　　医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度总点数×月每点数费用-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例确定为90%。

　　第十五条年终清算

　　(一)统筹区医疗机构年度住院统筹基金支出清算总额

　　统筹区医疗机构年度住院统筹基金支出清算总额=统筹区当年住院统筹基金支出预算总额±超支医保补助基金金额(结余医保留用基金金额)-统筹区当年异地住院统筹基金实际支出总额。

　　(二)统筹区年度每点数费用计算

　　统筹区年度每点数费用=(统筹区医疗机构年度住院总费用-统筹区医疗机构住院参保人员实际发生基金报销额+统筹区医疗机构年度住院统筹基金支出清算总额)÷统筹区医疗机构年度病例总点数。

　　(三)医疗机构年度支付总额计算

　　医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年度每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。其中医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±考核奖罚点数。

　　(四)费用清算

　　医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度支付总额-月度已预拨总额。原则上在医保年度结束后3个月内完成拨付。

　　第四章 医疗服务质量考核

　　第十六条建立健全医疗服务质量考核机制

　　依托信息化手段，建立健全医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的考核评价体系,促进医疗机构不断提高医疗服务水平。

　　第十七条开展医疗服务质量考核评价信息化应用

　　全面推进医保智能监管平台的应用，建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统，开展手机互联网APP满意度评价应用等，通过信息化提升业务支撑能力。

　　探索引入第三方专业服务，建设和持续完善病组分组技术应用能力，增强疑难病案审查力量，不断完善全市智能审核知识体系，提高医疗质量评价指标建模及应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保智能监管和医疗服务质量评价水平。

　　第十八条探索建立费用效率系数，引导医疗机构优化成本结构

　　根据医疗机构的医疗服务费用及构成情况、服务人头人次效率、个人负担水平等因素，编制定点医疗机构病组费用效率系数。条件成熟后,住院病例点数计算公式调整为：住院病例点数=对应的病组基准点数×成本系数×费用效率系数。

　　第十九条强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围

　　强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。

　　探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督，增强医保监管能力。

　　第二十条建立“奖优罚劣”点数调整机制。对服务质量考核结果靠后的医疗机构进行扣减点数，相应扣减点数用于奖励服务质量考核结果靠前的医疗机构。

　　第五章 管理监督与服务

　　第二十一条市、县(市、区)人力社保、财政、卫计、市场监管、物价等部门要按各自职责，加强医疗保险付费工作的组织领导和监督管理工作。

　　第二十二条各级医保经办机构要做好医保服务与管理工作，进一步完善定点医疗机构协议管理，严格按协议管理履行职责。

　　第二十三条各定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写，按医保业务经办要求做好病案首页等医疗服务数据上传工作。

　　第六章 附 则

　　第二十四条本办法配套操作细则，由统筹区人力社保局会同有关部门另行制定。

　　第二十五条本办法从2017年7月1日起执行，各统筹区原付费办法与本办法不一致的，在2018年6月30日前实施到位。