常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法为完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范医药机构医保服务行为，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》

　　第一章 总则

　　第一条 为完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范医药机构医保服务行为，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016〕103号)等有关规定，制定本办法。

　　第二条 本办法所称基本医疗保险定点医药机构(以下简称“定点医药机构”)是指符合基本医疗保险制度和管理要求，与社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议的医疗机构和零售药店。

　　第三条 服务协议管理遵循以下基本原则。

　　(一)公平竞争，择优签约。遵循公平、公正、公开、竞争原则，综合医药机构的服务能力、服务规模、服务特色、价格收费等方面因素，经沟通协商，择优签订服务协议。

　　(二)优化服务，强化监管。将优化工作流程与强化监管力度并举，引入社会多方参与的评估及监督机制，规范医药机构服务行为，提高管理效率。

　　(三)统筹兼顾，促进发展。兼顾卫生服务规划和参保人就医购药需求，支持社区卫生服务机构、护理院、养老机构(单位)内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医药机构建设，促进基层卫生及医养融合事业健康发展。

　　第二章 服务协议签订

　　第四条 医药机构符合以下服务标准的可提出服务协议签订申请。

　　(一)经卫计等行政部门批准的正常对外营业或经军队主管部门批准并经卫计部门备案有资格开展对外服务的医疗机构;经药监、工商等行政部门批准的正常对外营业并通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证，且经营范围不超过《药品经营许可证》和《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类和保健食品的零售药店。

　　(二)遵守国家、省和市有关医药服务、医药价格、社会保险法等各项法律法规规定，有健全和完善的医药服务管理制度。

　　(三)严格执行医疗保险有关政策规定，配备专(兼)职医疗保险管理人员，建立与医疗保险要求相适应的内部管理制度，提供的服务符合我市基本医疗保险管理要求。

　　(四)具备健全的信息系统和技术维护能力。能按医保联网结算接口要求规范自身信息系统并及时根据政策调整情况积极配合改造;能严格按照医保目录管理要求匹配对照自身信息系统目录;能按规定要求配备相应软、硬件及视频监控设备，用于医保联网结算的电脑设备、操作系统、网络设备、通讯线路、读卡器性能指标项要求符合人社部门信息管理规定的标准。

　　(五)具有合法稳定的执业场所。属于租赁用房的，从递交申请资料之日起计算，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限有2年以上。

　　(六)符合择优标准要求。择优标准由人社部门结合各类医药机构服务能力、服务信誉等情况另行制定，并向社会公布。

　　第五条 服务协议签订流程可采取邀请相关职能部门、行业协会、医保专家或参保人等第三方参与的方式开展多方评估，做到程序公开透明、结果公正合理。

　　(一)发布公告。

　　经办机构负责受理医药机构的签约申请，并将相关要求通过人力资源和社会保障门户网站等渠道向社会公布。采取集中受理方式的，受理次数原则上每年不少于2次，并提前15日以上发布集中受理公告，明确集中受理的内容、要求等相关事项。

　　(二)提出申请

　　符合条件并自愿申请的医药机构须按要求提供真实完备的申请资料。提供虚假材料的，一经查实，不予签约，2年内不接受该医药机构及同一法定代表人或负责人的其他医药机构提出的申请。

　　(三)服务准备

　　申请材料符合要求的医药机构应积极准备医保服务管理、信息网络建设等医保服务准备的相关工作。确定已完成各项服务准备工作的医药机构应及时向经办机构提出评估申请，如在6个月内仍未提出评估申请的视作放弃此次签约申请。

　　(四)评估签约

　　根据医药机构提出的评估申请，经办机构应在60日内组织完成对申请单位服务条件、服务准备等方面的综合评估，如情形特殊，可延长30日。经综合评估符合要求的，双方协商谈判，15日内签订服务协议，开通医保刷卡服务。如在规定时间内综合评估不符合要求或协商谈判未达成一致的，不予签订服务议。

　　(五)名单公布

　　定点医药机构名单由经办机构向社会公布，接受公众监督。

　　第三章 服务协议内容

　　第六条 定点医药机构实行服务协议管理，服务协议应明确双方的责任、权利和义务，经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。

　　第七条 服务协议内容除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，细化总额控制指标，具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、目录管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要适时补充完善。

　　第八条 经办机构根据参保人实际需求及基本医疗保险业务发展布局需要，针对医药机构的类型、服务规模、服务能力、服务质量、服务特色等情况对定点医药机构进行分类管理，综合确定其医疗保险服务范围，并结合管理水平、服务信誉、考核情况等因素进行动态管理。

　　第九条 定点医药机构涉及名称、法定代表人/负责人、地址、核定床位数、诊疗科目、医疗机构类别、等级等事项发生变化的，应自主管部门核准变更之日起15日内，持相关变更证明材料至经办机构办理变更手续。定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

　　第十条 定点医药机构经相关行政部门批准暂停服务或其他原因需暂停医保服务的，应当在15日内，向经办机构提出申请，经协商一致，可中止医保服务协议，最长不超过6个月，超过6个月未恢复正常服务的视为自动解除服务协议。

　　第十一条 定点医药机构出现撤销、关闭或其他不能提供医保服务的情形的，应在15日内向经办机构备案，经办机构予以解除服务协议。

　　第十二条 服务协议有效期一般为2年，经办机构亦可通过长期协议与短期(如年度、季度、月)协议相结合的办法探索动态协议管理。履行期间，协议双方协商签订的补充协议具有同等法律效力。协议到期后定点医疗机构应按要求及时与医疗保险经办机构续签协议，逾期30日仍未按要求续签的，视为放弃续签服务协议。

　　第四章 服务协议管理

　　第十三条 定点医药机构为参保人提供服务时应符合以下要求。

　　(一)严格执行人社、卫计、药监、物价等相关部门政策法规规定并认真履行服务协议。

　　(二)实行费用清单制，并按要求及时准确向经办机构提供参保人医药费用发生情况等有关信息。

　　(三)严格执行基本医疗保险各项政策规定，在参保人就诊结算医药费用时认真核验社会保障卡。

　　(四)定点零售药店对参保人购买的处方药和非处方药的费用应实行分类管理、单独建账。

　　(五)为参保人提供的服务应做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人;因病情需要须使用医保范围外的医疗服务项目和药品的，应事先征得参保人或其家属的书面同意。

　　(六)其他协议约定的医保服务管理要求。

　　第十四条 经办机构应逐步建立完善医保服务质量考核机制，提高定点医药机构自主管理意识;按照相关管理规定及服务协议约定，多渠道加强对定点医药机构医保服务行为的监管;按照属地管理为主的原则，对辖区范围外的医药机构，采取定点互认、委托监管等方式，提高经办管理效率。

　　第十五条 经办机构对违反服务协议约定的定点医药机构，可根据违约情节轻重，相应采取约谈、警告、责令限期整改、暂停拨付结算费用、拒付费用、要求支付违约金、减少服务范围、中止服务协议、解除服务协议等措施规范管理。

　　第十六条 定点医药机构出现以下情形之一行为的，除按相关规定处理外，经办机构予以解除服务协议，2年内不接受该医药机构及同一法定代表人或负责人的其他医药机构提出的申请。涉及违法违规须作进一步处理的，移交相关部门按规定处理。

　　(一)采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的。

　　(二)同一协议期内违反协议约定被中止服务协议累计2次的，或连续协议期内违反协议约定被中止服务协议累计3次的。

　　(三)其他违反协议约定、违法违规等行为须解除服务协议的。

　　第十七条 各地区社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，并拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，有违法违规行为的，依法作出行政处罚决定;涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送司法机关。

　　第五章 附则

　　第十八条 工伤保险、生育保险及其他参照基本医疗保险管理的单位参照本办法实行服务协议管理。

　　第十九条 本办法实施前已纳入协议管理的定点医药机构需继续履行服务协议的，可继续按原规定的标准签约，或申请按本办法规定的服务标准重新评估合格后签约;如涉及名称、法定代表人/负责人、地址三项之一变更或中止服务协议期满后申请恢复的，须按照本办法规定的服务标准重新评估，经评估符合要求的继续履行服务协议，否则解除服务协议。

　　第二十条 本办法自公布之日起30日后执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。