扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案扬州市区(广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城)和各县(市)范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险

　　一、实施范围

　　扬州市区(广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城)和各县(市)范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)参保人员，在本统筹区范围内各定点医疗机构产生的住院医疗费用。

　　二、基本原则和目标任务

　　根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则，强化医保基金收支预决算管理，全面实施医疗保险付费总额控制制度，稳步推进符合条件的住院大病按病种付费，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面，建立按病种付费标准动态调整机制，全市按病种付费的病种不少于100个。2016年，各统筹区实施以总额控制为基础，建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。

　　三、主要内容和推进措施

　　(一)强化基金预算管理。市、县两级财政部门和人社部门要完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制医保基金收入预算的基础上加强支出预算管理，并将基金预算管理与医疗费用结算管理相结合，强化预算执行力。各医保经办机构要根据本统筹区近年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化、政策调整及待遇水平等因素，于每年的11月份编制完成下一年度基金支出预算，同时要对基金支出预算进行细化和分解。基本医疗保险基金支出增幅原则上不高于收入增幅，确保全年基金收支平衡。

　　(二)合理确定总额控制指标。各地医保经办机构要以年度医保基金(医保统筹基金、大病医疗救助基金)收入预算为基础，在扣除长居外地(转外就医)医疗费用、门诊特殊病种、异地就医联网结算、家庭病床、特殊药品、大病(补充)保险、门诊诊察费、居民医保门诊统筹、一般诊疗费、职工医保个人账户、风险调剂金、考核调节金、参保单位或个人退休一次性所差年限缴费当年分摊以外部分等费用支出，于每年的12月上旬确定基本医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度总额控制指标。总额控制指标由各统筹区医保经办机构提出测算数据，报同级人力资源社会保障局会财政局联合审核后实施。编制首次预算时间根据工作推进情况具体确定。

　　医保经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据统筹地区年度总额控制指标和定点医疗机构提供的医保服务的数量和质量，结合区域卫生规划设置、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配。

　　各定点医疗机构总额控制指标由基数和调整系数计算生成。区分不同级别、类型的医疗机构，按照分类别测算的方法合理确定年度总额控制指标。总额控制指标基数一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以根据该定点医疗机构近3年规范医疗费用水平为基数，并结合同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平等确定。总额控制指标调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。确定调整系数应综合考虑定点医疗机构级别、类别、服务范围、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用等因素。

　　细化分解总额控制指标。各地应于12月底前将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构，并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别化支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗机构的指标占有合理比重，促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。医疗保险经办机构可探索将高额医疗费用、日间手术按病种付费的费用单列在总额控制指标之外结算的办法。

　　(三)建立激励约束机制。按照结余转用、超支分担的原则，合理确定医保基金与定点医疗机构之间对结余资金指标或超支费用的转用和分担办法，增强医疗机构主动控制医疗费用的责任和积极性，提高基金使用效率。医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费用实行“总额控制、按月结算、指标考核、年终决算”的结算办法。关于医保基金与定点医疗机构之间对结余资金指标或超支费用的转用和分担办法另行制定，所需医保费用从考核调节金中予以解决。

　　医保经办机构根据总额控制制度的要求，进一步完善定点医疗机构服务协议内容，在明确定点医疗机构总额控制指标的同时，强化对定点医疗机构医疗费用增幅考核;改造和完善信息系统，将总额控制的相关功能和数据纳入到信息系统内，建立信息系统结算预警功能，对可能出现超支的定点医疗机构要及时预警，加强费用控制;建立健全医保服务医师协议管理制度，将医保监管从定点医疗机构向医师延伸。在开展总额控制的同时，要保障参保人员合规权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费(医保目录范围以外)医疗费用控制在住院总费用的8%以内，切实减轻参保人员医疗负担。

　　(四)推行复合式医保支付方式。有序推进按病种付费工作，对于临床路径清晰、条件成熟的住院患者开展按病种付费工作;将日间手术按病种付费工作扩展至所有符合条件的定点医疗机构，2016年日间手术病种扩大至20个，并根据开展情况适时扩大病种数量;结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，继续实施按人头付费的方式。将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任;严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，合理确定支付比例。

　　(五)健全评价和监管制度。医保经办机构要充分利用人工检查和信息化监管方式，加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管。将住院病人人均医药费用、住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、住院人次人头比、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、临床路径管理率、外伤申请调查率、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、大型设备检查阳性率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内。以调动医疗机构主动控费积极性为着力点，围绕医保基金支付必须性、服务项目可行性、服务标准合理性，进行多层次、多部门科学测算和协商，就定点医院总额控制指标、按病种付费情况、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。制定谈判规程，规范协议签订，保证谈判机制的公开、公平、公正。突出对实施总额控制制度后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量;要控制和规范创新药品、特殊医用材料的使用，防止过度检查治疗，防止医疗机构违规分解项目和收费、乱收费;加快推进临床路径管理，促进合理用药，建立对辅助用药、医院超常规使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，医疗机构出院患者按临床路径管理的比重要符合国家和省相关部门的考核指标。

　　市人力资源社会保障、财政、卫生计生、物价等部门要针对实行总额控制制度后出现的问题，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。积极发挥社会组织作用，探索依托第三方社会组织开展相关的绩效评价、评估工作，确保支付方式改革合理规范。

　　四、工作要求

　　各地各部门要加强协调配合，明确部门职责，形成工作合力，确保支付方式改革顺利有序开展。人力资源社会保障部门要做好医保支付方式改革牵头组织工作，会同相关部门研究落实各项措施。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付方式改革为契机，进一步探索公立医院改革的有效途径，控制医疗机构医疗费用不合理增长，要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。物价部门要建立健全药品价格监测预警机制，加强对医药价格的监管，完善医疗服务价格动态调整机制，合理核定医疗服务价格，防止医药、医疗价格不合理上涨。医保经办机构要根据支付方式改革的要求，完善支付方式协议化管理模式，建立并完善支付方式改革绩效评估体系。市、县要分别建立人力资源社会保障、财政、卫生计生和物价等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决支付方式改革中的重大问题，妥善处理改革中遇到的困难和矛盾，统一宣传口径，做好政策宣传和解读，坚持正确舆论导向，为支付方式改革营造良好的舆论氛围，确保医保支付方式改革顺利有序开展。