烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法为加强城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》

　　第一条为加强城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下统称《实施办法》)的有关规定，制定本办法。

　　第二条门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。病种种类及费用报销标准，按照《实施办法》规定执行。

　　第三条市人力资源社会保障行政部门成立城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定工作领导小组(以下简称认定工作领导小组)，负责对全市统筹病种认定工作进行指导、监督和管理。

　　第四条参保人员患病经系统治疗后，按以下程序办理门诊统筹病种认定：

　　(一)由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》，经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据(CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等)报所在地社会保险经办机构，由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组;市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。

　　(二)市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体，并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。

　　(三)参保人员被认定为门诊统筹病种后，由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。认定的执行日期，为门诊医疗费用报销起始日期。

　　第五条门诊统筹病种认定标准，按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》(附件1)和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》(附件2)执行。

　　参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期，已行透析治疗)、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢(graves病)、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后，下达认定结论。

　　参保人员门诊统筹病种认定，进行医学技术查体时，鉴定费用由参保人员自行负担。

　　第六条门诊统筹病种患者应定期复查，每次复查间隔时间不超过两年。复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的，门诊医疗费用不予支付。

　　第七条在一个医疗年度内，社会保险经办机构与定点医疗机构结算大病门诊医疗费用，实行定额管理、总量控制、弹性结算。

　　各级社会保险经办机构要根据各定点医疗机构收治的门诊大病人数以及病种种类，测算各病种年支付的额度，提出各病种年付费定额的意见后，报市人力资源社会保障行政部门审核确定。

　　第八条门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药，并签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更，到期后未变更的，仍由原定点医疗机构管理。

　　第九条门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时，只需结清自付部分门诊费用，剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。

　　门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊，就诊时需持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》，由定点医疗机构提供完整处方、病历及检查治疗报告单，门诊医疗费用由个人先行垫付。患者垫付的门诊医疗费用，应到签订协议的定点医疗机构与社保经办机构联网结算。联网结算的费用纳入该定点医疗机构门诊大病定额管理和慢性病限额管理。

　　第十条患两种以上大病的，按最高定额的门诊大病病种管理，每增加一个病种，门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。同时患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。

　　白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用，以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理，由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。

　　第十一条一个医疗年度内，电子计算机X射线断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)等大型设备同种项目检查，原则上不超过两次。因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的，根据病历记载情况结算费用。

　　第十二条门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

　　(一)住院期间发生的;

　　(二)在两统筹地同时发生的;

　　(三)不能提供门诊医疗费用原始票据的;

　　(四)违反医疗保险规定所发生的。

　　第十三条本办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释。

　　第十四条本办法自2013年10月1日起施行，有效期至2018年9月30日。原有政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。