整合城乡居民基本医疗保险制度的根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政发〔2016〕20号)要求

　　为推进全市城乡居民基本医疗保险制度改革，建立城乡一体化的医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政发〔2016〕20号)要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求与基本原则

（一）总体要求。

认真落实中央和省市深化改革的决策部署，整合全市城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现管理职能有效衔接、人员平稳划转、基金资产安全移交，确保整合期间工作不断、队伍不乱、待遇不减。从2016年9月1日起，按统一后的政策组织城乡居民参保缴费，2017年1月1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。在全市范围内，建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度。

（二）基本原则。

　　1.上下联动、协同推进。统一管理体制及制度政策，将新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能移交人力资源和社会保障部门。市、县两级同步开展整合工作，各有关部门要按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。

　　2.整体移交、衔接有序。先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度政策。整合过程中，市及各县(市、区)、开发区要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度双轨运行期间的有关问题，不得调整现有政策和管理体制，保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定，保证参保(合)人员报销待遇不受影响。

　　3.规范政策、提升效能。保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，推进制度政策并轨，加快实施市级统筹。整合过程中，按照现有统筹层次和管理模式实施整合。坚持信息集中、资源共享、服务延伸，推进支付方式改革，推进即时结算和智能监控，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。

　　4.强化监管、规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

　　二、整合基本制度政策

（一）统一覆盖范围。

城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保(合)人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民以家庭、在校学生以学校(以身份证为基本信息)为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险，不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

（二）统一筹资政策。

实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予激励。

　　对城乡居民中特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人及当地政府批准的其他人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

（三）统一保障待遇。

按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。政策范围内统筹基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上，住院医疗费用支付比例保持在75%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，逐步建立待遇水平动态调整机制。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例保持在50%以上。整合前后居民参保年限合并计算。

（四）统一基本医疗保险目录。

执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。2016年，城乡居民基本医疗保险支付范围暂分别执行原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。2017年，执行全省统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。

（五）统一定点管理。

按照先纳入、后统一原则，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。执行省人力资源和社会保障部门制订的定点机构的准入原则和管理办法，加强对全市各级定点医疗机构的指导与监督。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

（六）统一基金管理。

将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加快推进基金市级统筹，可先建立调剂金制度，逐步向基金统收统支过渡。加强监督和审计，完善监督体系，人力资源和社会保障、财政、审计部门要按照各自职责对基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，总结基金监管经验，确保基金安全、合规使用。严格纪律，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违法违规行为，主动接受社会监督。

　　三、整合工作内容

（一）制定实施方案。

2016年7月31日前，各县(市、区)、开发区在全面摸清城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，根据市政府整合方案研究制定本地新型农村合作医疗整体划转实施方案，并报市人力资源和社会保障局备案。

（二）整合机构人员。

坚持机构、编制、人员随业务整合的原则，按照市、县(市、区)均于7月31日前的时间节点，完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。整合过程中要加强医疗保险管理体系建设，完善行政管理职能和经办管理机构体系。原乡镇(街道)、卫生院(乡镇医院)、村(社区)等从事新型农村合作医疗工作的人员，在人力资源和社会保障部门指导和管理下，继续履行原承担的新型农村合作医疗收支结算等工作职责。

　　2017年1月1日起，原由保定市城镇基本医疗保险基金管理中心经办的莲池区、竞秀区、高新区城镇居民基本医疗保险经办职能按照属地管理的原则下放至当地人力资源和社会保障部门。

（三）做好审计工作。

2016年7月31日前，市及各县(市、区)、开发区由人力资源和社会保障与卫生计生部门分别牵头组织，委托有资质的社会审计机构完成对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的审计工作。审计工作完成后，市及各县(市、区)、开发区做好以下整合工作：

　　1.基金和固定资产移交。城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金累计负结余的和2016年按权责发生制原则出现缺口的，按照整合前管理体制和隶属关系，分别由同级财政列入预算予以补足，不得在城镇居民医保基金和新型农村合作医疗基金之间进行调剂。

　　2.信息系统和数据移交。按时间要求，市、县两级卫生计生部门做好软件系统、网络系统、硬件系统、信息数据、办公设备等移交工作，并配合完成参合人员信息数据移交工作。

　　3.档案资料移交。按时间要求，市、县两级卫生计生部门将新型农村合作医疗历年各项基本政策、规定以及其他相关政策性法规文档资料(包括纸质和电子文档)整理后，一次性移交同级人社部门。

　　(四)完善信息系统。2016年8月31日前，由市人力资源和社会保障部门完成城乡居民医疗保险管理信息系统的改造升级。

　　(五)整合两项基金。2016年12月31日前，由同级财政和人社部门将城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理。

　　四、提升服务效能

（一）推进信息共享。

大力推进社会保障卡发行，建立市异地就医结算平台，尽快实现城乡居民基本医疗保险参保人员持卡就医、异地就医、直接结算，提高参保人员就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（二）完善支付方式。

积极推进在总额控制基础上，以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。通过与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式，有效降低药品、医用耗材价格，建立风险分担和激励约束机制。

（三）

完善管理经办机构设置，规范经办机构名称，合理配置经办资源，优化队伍结构，提升业务技能，为实现精准化、规范化、标准化管理创造条件。

　　五、组织实施

（一）加强组织领导。

市政府成立由市长任组长，分管副市长任副组长，市政府分管副秘书长及相关部门主要负责人为成员的保定市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组。领导小组下设办公室，设在市人社局，由市人社局局长兼任办公室主任。各县(市、区)政府、开发区管委会也应成立相应的组织机构，负责本级的整合工作，确保按时间节点完成整合任务。

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在保定市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组领导下，各成员单位要各司其职，做好工作。人社部门牵头负责整合工作的组织实施;卫生计生部门负责配合做好新型农村合作医疗职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务;发改部门负责将城乡居民基本医疗保险制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划;机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要合理设置机构，配备编制;财政部门负责基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理、经办工作和网络信息系统升级改造经费保障;审计部门负责指导做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金、资产的整合审计工作;教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作;民政部门负责落实城乡困难居民的医疗救助工作。

（三）强化督导考核。

各县(市、区)、开发区要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的主要工作，列入本地“十三五”规划目标，统筹谋划安排，抓好落实。建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，实施动态监测、定期通报、督导考核，确保顺利完成整合工作。

（四）做好宣传工作。

坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，合理引导社会预期。准确解读有关政策，积极宣传推广各地经验做法，及时化解可能出现的矛盾，确保整合工作平稳推进。