张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)

　　根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和张家口市政府办公室印发的《张家口市医疗保险支付方式改革实施方案》(张政办字〔2016〕112号)，决定在全市基本医疗保险中试行支付方式改革，对部分病种执行按病种付费制度，根据有关政策法规，制定本暂行办法。

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　二、实施范围

（一）适用对象

　　参加我市城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的保障对象。

（二）适用医疗机构

　　我市县(区)级公立医院;市直属公立医院;中央、省驻张三级以上的公立医院。条件时机成熟时，可放宽到符合条件的民营医院及其它医疗机构。

　　三、病种管理

　　2017年从诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的病种中优选100种先行开展，其中省、市级医院开展不少于60种，县级医院开展不少于50种。

　　随着工作的推进逐步调整和扩大，到2020年实现以按病种付费为主体的多元复合式医保支付方式。

　　四、定额支付管理

　　我市按病种付费实行“定额包干”的形式，按照核定的付费标准由医疗保险统筹基金和患者分别支付给医疗机构(具体付费标准、医保统筹金和个人承担金额，详见附件1、附件2)。

　　1.按病种付费定额标准，包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院开始，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，最终达到疗效标准出院的整个过程中，所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各种费用。

　　2.按病种收付费定额标准随物价政策适时调整，一般情况下，一个公历年度内保持稳定。

　　3.选择按病种付费支付方式的参保患者，救治时不受医疗保险“三个目录”限制。

　　4.同一病种，收付费定额标准与医院等级相对应，医院等级以物价部门核准执行的收费标准作为划分依据。

　　同一病种，统筹基金和个人支付的定额，与患者参加基本医疗保险的类型和就诊医院的等级相对应。

　　5.按病种收付费标准执行市物价局、卫计委、人社局《关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(张价〔2017〕153号)。

　　符合条件的住院分娩，各医疗机构执行物价部门规定的收费标准，参保人可自愿选择按病种付费或按照有关规定享受生育专项定额补助。7.对终末期肾病门诊透析治疗，包括：每一次血液透析、监测、管路、穿刺针和低分子肝素用药等。按核定的付费标准由医疗保险统筹基金和患者分别支付给医疗机构(具体付费标准、付费定额详见附件3)。终末期肾病的并发症的治疗不实行按病种收付费，继续执行门诊特殊病政策规定。

　　8.按照“结余归己、超支不补”的原则，医保经办机构按照定额标准支付给定点医院，定额标准可按物价部门核定的收费标准支付，也可由医保经办机构与医院谈判产生;实际发生的费用超过定额标准的，超支部分由医院承担;低于定额标准的，其结余部分留于医院作为医疗收入。

　　9.超标准使用耗材的，如：人工晶体、补片、内外固定材料等主要高价值耗材超过限额标准的，在充分告知患者且本人同意的情况下由个人支付。主要高价值耗材限额，按物价部门核定病种收费标准中主要高价值耗材限定的额度为标准(详见附件1、2)。在操作上，要由本人或其近亲属、监护人书面签署“知情同意书”留存于就诊的医院，备查。参保患者选择耗材超过收费标准的，出院结算时要按照“病种结算”和“自付结算”方式分别结算，并分别打印出两张发票。

　　10.城乡居民基本医疗保险的参保对象，患者承担以按病种付费支付方式中个人承担的部分，与按项目付费方式结算由个人承担的费用合并计算，个人年度累计负担超过城乡居民大病保险起付线的进入大病报销程序;农村建档立卡贫困人口及其它困难群体，按规定的条件与标准，享受有关待遇。

　　城镇职工基本医疗保险的参保对象，年度内按病种付费方式结算由统筹基金支付的部分，与按项目付费方式结算由统筹基金支付的费用合并计算，统筹基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的部分，由职工大额医疗保险按规定报销。

　　享受公务员医疗补助待遇的参保患者，按病种付费方式结算费用中，按医院级别个人承担部分进入公务员医疗补助范围，按公务员医疗补助政策给予补助。

　　按病种付费费用不得进入职工大病补助和公务员大病补助范畴。