廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案根据省委、省政府《河北省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(冀发〔2009〕15号)

　　为进一步深化医药卫生体制改革，加快完善我市医疗保障体系，提高城镇基本医疗保障水平，根据省委、省政府《河北省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(冀发〔2009〕15号)、省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及省人力资源和社会保障厅《关于认真做好城镇基本医疗保险市级统筹工作的通知》(冀人社字〔2009〕1号)要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想、基本原则和目标任务

（一）

　　以科学发展观为指导，统筹考虑我市经济发展水平和各方面承受能力，以增强基本医疗保险公平性，提高基金共济能力和抗风险能力，解决异地就医即时结算难等突出问题为出发点，统一规划，分步实施，全面提高城镇基本医疗保险统筹层次。

（二）基本原则

　　1.坚持统筹规划，按照统一部署，实现基金统一征缴、管理的市级统筹模式。

　　2.坚持市级统筹、属地经办、分级管理、统一考核的原则。在全市范围内逐步建立市、县(市、区)两级责任明确的经办管理服务网络，完善管理举措，统一考核奖惩办法，建立统一规范运行的城镇医疗保险市级统筹工作机制。

　　3.坚持政府主导、协调推进、因地制宜、持续发展的原则。坚持市级主导推进，市县协调联动，平衡各方利益，逐步消除差距，妥善处理好各类人员待遇衔接。进一步扩大医疗保险覆盖范围，调整理顺医疗保险政策，规范征收标准和支付水平，注重保障水平与我市经济发展水平相适应，实现医疗保障持续健康发展。

（三）目标任务

　　到2014年12月底，将我市城镇基本医疗保险现行的“属地管理、分级统筹”模式，提升为“市级统筹、分级管理”，在全市范围内实现城镇基本医疗保险统一缴费标准、统一基金管理、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统的目标。

　　二、市级统筹的管理服务模式

(

　　1.按照统一确定的城镇医疗保险保障范围和缴费标准，依据属地参保的原则，参加城镇职工基本医疗保险的单位及个人在所属市级或县(市、区)级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续。

　　2.城镇职工基本医疗保险实行“单基数”缴费，在职职工的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，达到规定缴费年限的退休人员不再缴纳基本医疗保险费。

　　缴费基数：在职职工个人按本人上年度工资总额作为缴费基数，工资总额低于全省上上年度在岗职工平均工资的，以全省上上年度在岗职工平均工资作为最低缴费基数，工资总额高于全省上上年度在岗职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数。根据全市各地经济发展水平和津补贴标准确定各县(市、区)最低缴费基数。其中，大城县2015年按全省上上年度在岗职工平均工资的60%作为最低缴费基数，2016年按照全省上上年度在岗职工平均工资的75%作为最低缴费基数，2017年按照全省上上年度在岗职工平均工资的100%作为最低缴费基数;文安县、永清县2015年按照全省上上年度在岗职工平均工资的75%作为最低缴费基数，2016年按照全省上上年度在岗职工平均工资的100%作为最低缴费基数;市级及其他各县(市、区)自2015年起均按照全省上上年度在岗职工平均工资的100%作为最低缴费基数。

　　灵活就业人员缴费执行参保地最低缴费基数。

　　缴费比例：用人单位按职工缴费基数的7%缴纳，在职职工个人按缴费基数的2%缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。灵活就业人员缴费比例按在职职工单位缴费比例和个人缴费比例之和缴纳。

　　困难企业职工及缴费困难的灵活就业人员可按6%比例缴纳基本医疗保险费。

　　3.统一职工基本医疗保险最低缴费年限。城镇职工基本医疗保险设立统一的最低缴费年限(男职工30年，女职工25年)，并设立最低实际缴费年限，参保人缴费年限累计计算，退休时达到规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，未达到规定年限的，应一次性缴纳至规定年限，或逐年以在职职工身份缴费至规定年限。

　　参保职工在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同为基本医疗保险缴费年限。

　　4.城镇居民可就近在户口所在地或实际居住地的街道(社区)或劳动保障事务所(站)以家庭为单位参加城镇居民医疗保险;在校学生(包括托幼机构儿童)以学校或幼儿园为单位参保。全市统一城镇居民基本医疗保险个人缴费与财政补助标准。

　　5.各县(市、区)要根据市人力资源和社会保障部门(以下简称人社部门)每年下达的城镇基本医疗保险征缴计划，努力扩大基本医疗保险覆盖面，加大稽核和清欠力度，做到应保尽保、应收尽收。

(

　　城镇医疗保险基金(指城镇职工、居民医保经办机构按政策规定应征收的全部基金)按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市级统一核算、统一管理、统一调度、统一编制收支预算，实行“统收统支，收支两条线”的管理办法。

　　市人社部门、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定，统一编制基本医疗保险基金收支预算并组织实施。各县(市、区)未按要求完成收入预算和违规使用医保基金等形成的基金缺口，由当地政府解决。

　　各级医保经办机构负责医疗保险基金的征缴和支付，建立健全财务会计和内部审计制度。全市实行统一的城镇基本医疗保险基金预决算制度。市、县(市、区)医保经办机构根据当年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，结合基金收支计划，按照社会保险基金预决算办法做好城镇基本医疗保险基金预算编制、执行、调整和决算等工作。医保经办机构的工作经费由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。

1.

。城镇医疗保险基金市级统筹后实行“收支两条线”管理。取消县级财政专户，城镇医疗保险基金全部纳入市级城镇医疗保险基金财政专户管理。县(市、区)级城镇医疗保险经办机构设立收入户和支出户。收入户用于城镇医疗保险费的征缴和上解，支出户用于接收市级经办机构下拨的基金和支付医疗保险待遇。

　　实行市级统筹前，市、县(市、区)参保单位所拖欠的医疗保险费应及时补缴结清;各级医保经办机构要做好以前年度基金收入、支出、结余特别是往来款项的账务核对及处理工作，历年累计结余的城镇基本医疗保险基金由市人社部门、财政部门核查确认，预留部分累计结余基金做为周转金，其余部分通过当地财政专户全额上解至市级医疗保险基金财政专户，在市财政专户单独建账管理，使用办法另行制定。

2.

。财政全额供给的机关事业单位职工医疗保险费单位缴纳部分，由同级财政按照规定的缴费标准列入单位预算，按时拨付到单位，由单位按规定向医保经办机构缴纳，个人缴纳部分由单位代扣代缴;其它企事业单位职工及灵活就业人员医疗保险费由各级医保经办机构负责征收。城镇居民基本医疗保险个人应缴纳的医疗保险费，由各级医保经办机构负责征收。城镇居民医疗保险各级财政补助资金拨入市级专户的方式：财政直管县，在收到省以上补助资金15日内，将补助资金电汇到市级财政专户，县级配套资金应于每年8月30日之前上解市级财政专户;非财政直管县，市以上补助资金由市财政直接拨入市级财政专户，县级配套资金按当年实际参保人数计算，并通过预算上解后由市财政直接拨入财政专户。

　　各县(市、区)医保经办机构应按月将收入户全部收入上解至市医疗保险经办机构收入户，由市医保经办机构统一转入市级财政专户。各级医保经办机构收入户月末无余额。

基金支出管理

。市县两级医保经办机构于每月底提交下月医疗保险待遇支出计划，由市级医保经办机构审核汇总，报经市财政部门核准后统一拨付到市级经办机构支出户，再由市级经办机构分别拨付到各县(市、区)经办机构支出户。各县(市、区)医保经办机构负责对定点单位及参保个人的医疗保险待遇进行结算。

1.

　　(1)市人社部门负责全市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点单位)的政策制定。县(市、区)人社部门负责本辖区定点单位管理;市区内市级及市级以上卫生行政部门批准成立的医疗机构由市级人社部门管理，区属及其他医疗机构由批准地的区人社部门管理;定点零售药店由工商注册地的区人社部门管理。对定点单位的管理全市执行统一标准。

　　(2)市、县(市、区)医保经办机构按规定与验收合格的定点单位签订医疗服务协议，对定点单位进行协议管理，负责协议定点单位的日常监管和医疗费用的审核结算工作，根据各级各类定点单位的特点，全市统一规范定点医疗服务协议文本。协议文本内容包括医保服务软件(包括药品及医用耗材进销存软件)、医疗服务监管、服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算模式、支付标准、审核与控制的办法(药费结算办法、药费审核与控制的办法)以及双方的责任、权利和义务等。

　　市、县(市、区)医保经办机构应根据需要设置机构或配备专业人员对当地的定点医疗机构协议履行情况进行监督检查。卫生、食药监、物价、工商等相关部门按照各自职能定期对定点单位进行监督检查。

2.

　　(1)参保人员按规定持社会保障卡(医保卡)可选择到我市与市级统筹系统联网的定点单位就医购药，医疗费用即时结算。

　　(2)参保人员住院治疗应首选参保地定点医疗机构，因病情需要到参保地之外的本市定点医疗机构就医的，不增加个人负担比例。

　　(3)参保人员因病情需要转往统筹区外住院治疗的，应在参保地医保经办机构办理相关转院手续。

　　(4)在统筹区外长期居住或就业的参保人员需在当地就医的,应在参保登记地医保经办机构办理备案手续。

3.

　　(1)市、县(市、区)医保经办机构分别负责所属定点单位和参保人员的医疗费用审核结算。

　　(2)统一待遇水平。统一个人账户划拨比例、统筹基金起付标准、自付比例、最高支付限额和门诊特殊疾病病种等主要政策。执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。

　　(3)参保人员在统筹区外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。

4.

　　(1)建立覆盖全市、资源共享、安全高效、即时结算的医疗保险网络。以市医疗保险计算机管理系统为中枢，连接各级医保经办机构和所有定点单位，实现全市定点就医“一卡通”，方便参保人员就医。

　　(2)市、县(市、区)医疗保险计算机网络实行统一的管理操作系统。全市医疗保险数据统一到市人力资源和社会保障局实行动态监管。

　　(3)定点单位要配备统一的医疗保险计算机网络设备和管理软件，并按规定及时上传数据，为参保人员提供方便快捷的服务。

5.

　　实施市级统筹后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行同级人社部门领导，市级和县(市、区)分级经办。市级医保经办机构负责制定全市统一的业务经办流程、内控制度、基金管理办法等配套政策，并负责对各县(市、区)经办机构进行业务指导和监督检查。市人社部门负责对全市医疗保险政策执行情况进行监督检查。

　　三、保障措施

(

为确保市级统筹工作稳步推进，市政府成立了廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹领导小组，由市政府常务副市长任组长，市人社局、市财政局、市审计局、市卫生局、市物价局、市食药监局、市工商局、市教育局、市民政局主管负责同志为成员，领导和协调城镇基本医疗保险市级统筹工作，领导小组办公室设在市人社局。各县(市、区)政府作为本地医疗保险市级统筹工作的责任主体，要高度重视，参照市级做法成立领导小组，加强组织协调，认真抓好各项政策措施的落实。

（二）

各相关部门要各司其职，密切配合，共同做好城镇基本医疗保险市级统筹工作。

　　人社部门负责做好基本医疗保险市级统筹的组织实施工作，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾和问题，确保市级统筹政策与现行制度的平稳衔接;

　　财政部门负责全市医疗保险基金征收、支出的监督管理。

　　审计部门负责对医疗保险基金的收支、管理情况依法进行审计。

　　卫生部门负责全市定点医疗机构医疗服务的综合监督管理，建立健全医疗机构服务评估和监督体系;核定其开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施以及医务人员的执业资格和注册情况;规范医疗服务行为，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　食品药品监督部门负责全市定点医疗机构、定点零售药店的药品、医疗器械质量的监督管理，核定零售药店的经营范围，依法对药品的使用流通环节进行监督管理。

　　物价部门负责全市医疗保险相关医药价格的监督管理，核定医疗机构开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施的定价及收费标准;核定药品的定价及加成率。

　　工商部门负责对定点零售药店经营范围进行监督管理。

　　教育部门负责组织协调在校学生、儿童按照自愿原则参加城镇居民基本医疗保险。

　　民政部门负责做好低保人员的核定与低收入家庭60岁以上人员的认定。

（三）

。各县(市、区)及有关单位要严格遵守法律法规和各项规章制度，在医疗保险费征缴时做到应保尽保、应收尽收，不得擅自降低征缴标准;在支付待遇时认真把关，不得借机放宽条件，提高比例，突击报销。市人力资源和社会保障、财政、审计等部门要加强对全市医疗保险基金的管理和监督，建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，完善各项规章制度，加强基金核算及内控，确保基金安全。

　　四、其他事项

　　(一)城镇职工生育保险与基本医疗保险同步实施市级统筹，具体办法另行制定。

　　(二)在基本医疗保险基础上建立大病医疗保险制度，并同步实施市级统筹，具体办法另行制定。

　　(三)本方案由市人力资源和社会保障局负责解释，具体实施细则和相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

　　本方案自2015年1月1日起实施。