赣州市基本医疗保险 定点医药机构协议管理办法为了加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)的管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》

　　第一章　总则

　　第一条 为了加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)的管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》(赣府发〔2015〕13号)和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)、《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发[2016]40号)要求，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 目标任务。全面取消人力资源社会保障部门实施的两定资格审查项目，加强事中事后监管，进一步完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和医保基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

　　第三条 基本要求。一是转变行政管理方式，建立定点医药机构评估机制，营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。二是合理确定定点医药机构条件，统一评估规则和程序，优化定点医药机构服务条件与结构分布，规范定点医药机构评估准入和签约行为，营造定点医药机构协议管理的良好环境，切实做到公平、公正、公开。三是强化监管，建立健全定点医药机构监督考核制度，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，引入参保人和社会多方参与的评价和调查机制，完善退出机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。四是优化服务，完善定点医药机构协议管理，加强定点服务协议管理，合理依规确定协议内容条款，明确医疗保险经办机构和定点医药机构双方的责任、权利、义务，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

　　第二章 定点规则

　　第四条 公开定点医药机构应具备的条件(见附件)。赣州市人力资源和社会保障局将结合当地实际适时调整具体申请条件并及时公开。申请条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。

　　第五条 自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合所在地医疗保险经办机构(或受委托的第三方评估机构)做好评估工作。

　　第六条 开展评估。受理申请后，各级医疗保险经办机构(或受委托的第三方评估机构)提出评估方案，报同级人力资源社会保障部门后，按照《赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法》(见附件)组织开展评估工作。经办机构(或受委托的第三方评估机构)开展评估要注重听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。评估工作原则上每年集中进行一次。评估结果由医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站向社会公示。

　　第七条 协商签约。各级医疗保险经办机构根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

　　第八条 报备和公布。自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日，特殊情况需要延长时限的，需经赣州市人力资源和社会保障局批准。经办机构和定点医药机构双方签订的服务协议应在协议签订后的7个工作日内，报同级人力资源社会保障部门备案，县(市、区)人力资源社会保障部门汇总后报赣州市人力资源和社会保障局备案，由赣州市人力资源和社会保障局对外发布。

　　赣州市人力资源和社会保障局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

　　第九条 退出机制。各级人力资源社会保障部门将建立健全定点医药机构服务监督考核制度，把日常监督检查情况列入年度考核的重要内容。年度考核“不合格”和涉及欺诈骗保行为的，将及时解除定点服务协议。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一年度内不得重新申请定点。对已签约的定点医药机构，经办机构要建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。

　　第三章 定点程序

　　第十条 需申请基本医疗保险定点的医药机构，先按照《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》(附件3)、《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》(附件4)进行自评，得分85分以上(含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上)的可提出申请。

　　第十一条 各级医疗保险经办机构、人力资源社会保障部门负责本辖区内的定点申请材料的评估与备案工作。评估后，统一填报《赣州市基本医疗保险定点医疗机构备案表》(附件5)、《赣州市基本医疗保险定点零售药店备案表》(附件6)(同时上传EXCEL电子表格)，以及《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》、《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》等材料至赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局各一份。赣州市中心城区的基本医疗保险定点申请材料直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局各一份。

　　第十二条 赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局组织人员到实地针对材料的真实性进行考察核实。

　　第十三条 各级医疗保险经办机构(或受委托的第三方评估机构)提出评估方案，报同级人力资源社会保障部门后，按照《赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法》(见附件)组织开展评估工作。

　　第十四条 各级医疗保险经办机构在同级人力资源社会保障部门门户网站公示评估结果。

　　第十五条 各级医疗保险经办机构在同级人力资源社会保障部门公示、备案后，按有关文件规定与医药机构签订医疗保险服务协议，开通医疗保险网络系统。

　　第四章 动态协议管理

　　第十六条 医疗保险经办机构可以通过长期协议与短期(年度)协议相结合的办法开展定点医药机构的动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定;医药机构一段时期(如年、季度、月)提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

　　第十七条 医疗保险经办机构要逐步建立定点医药机构履约执行情况核查验收制度，细化核验内容指标，并将核验结果与医保费用结算支付相挂钩，履约核验情况定期向社会公布。

　　第十八条 2015年12月底前已纳入医疗保险定点的医药机构，且在2015年度内没有发生违规的，从2016年起可签订长期(两年)协议。2016年及以后新增的医疗保险定点医药机构，首次签订短期(一年)定点协议，连续两年没有发生违规行为的，可以签订长期(两年)协议。

　　第五章 监督管理

　　第十九条 协议履行监督。医疗保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对履行协议过程中出现的问题，要及时沟通、协商解决。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

　　第二十条 行政监督。各级人力资源社会保障部门根据社会保险法等相关法律法规和政策规定，通过抽查、调查、约谈等多种方式，定期或不定期对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、评估、签约、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，提出督查意见。对经群众举报和媒体曝光，涉嫌违规行为的，要进行专项重点督查。各级医疗保险经办机构和定点医药机构应按要求如实及时提供相关情况。监督检查中发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法依规作出处理决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移交公安机关。

　　第二十一条 社会监督。人力资源社会保障部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，并按属地管理原则对投诉举报情况进行核查处理。探索建立第三方评价机制，可通过政府购买服务等方式委托相关专业机构、学会、高校、科研院所等第三方进行评价。可采取对参保人员问卷调查、电话访问、信件调查、媒体网络调查等方式对医疗保险经办机构和定点医药机构的服务管理进行满意度调查，综合评价其服务管理水平，查找工作中存在问题和不足，促进医疗保险经办机构和定点医药机构不断提高服务管理水平，提升医疗保险的社会满意度。可邀请部分热心公益事业、思想觉悟高、政治素质好、有一定医保政策知识的社会各界人士担任医疗保险社会监督员，定期或不定期向人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构报告监督情况。社会监督员反映的违规情况，一经查实，将作为对定点医药机构处罚和退出的依据。

　　第二十二条 基本医疗保险定点医药机构的机构名称、法定代表人、停业、歇业、迁建等变更的，应在变更之日起30日内向当地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续;机构等级发生变化的，应自变化之日起15个工作日内到当地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续。县(市、区)人力资源社会保障部门将本辖区内的医药机构变更情况汇总后报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局备案。赣州市中心城区的基本医疗保险定点医药机构的变更申请材料直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局办理。

　　第二十三条 各级人力资源社会保障部门对本辖区内的基本医疗保险定点医药机构实行年度检查考核，对考核结果予以通报。

　　第二十四条 基本医疗保险定点医药机构有下列行为之一的，视情节暂停基本医疗保险服务业务3至6个月，进行整改，3至6个月满后进行复查。复查合格的，恢复其医疗保险服务业务;复查仍不合格的，解除定点服务协议。

　　(一)年度检查考核不合格的;

　　(二)将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的;

　　(三)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的;

　　(四)违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大支出范围的;

　　(五)擅自提高收费标准，任意增加收费项目，以及不执行医疗保险药品价格政策的;

　　(六)利用各种手段非法套取统筹基金的;

　　(七)销售假冒伪劣药品、购进药品无发票或开具虚假发票、违规集中突击刷卡的;

　　(八)不按处方配方，超过或降低规定剂量配方的;

　　(九)串换日常生活用品、保健品等非药品类商品或经查实存在其他违反医疗保险规定行为的。

　　第二十五条 基本医疗保险定点医药机构有下列行为之一的，解除定点服务协议。被解除定点服务协议的医药机构，两年内不予受理其医保定点申请。

　　(一)无正当理由，拒不接受人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构年度检查考核和日常检查的;

　　(二)销售违规广告药品三次以上的;

　　(三)事实上已停办医保业务的;

　　(四)被责令整改，在规定的期限内整改不合格的;

　　(五)违反有关部门(人社、药监、卫计、物价、工商等)相关规定，1年内被查处两次以上的;

　　(六)单位名称、法人代表、营业地址变更后未经人力资源社会保障部门审核同意备案的;

　　(七)其他违反有关部门政策规定必须取消的。

　　第二十六条 基本医疗保险定点医药机构骗取医疗保险基金支出的，按照《社会保险法》第八十七条规定，由社会保险行政部门责令退还，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，解除定点服务协议。

　　第六章 附则

　　第二十七条 本办法由赣州市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十八条 本办法自发布之日起实施。