吉安市城乡居民基本医疗保险业务经办管理暂行规程（试行）为确保全市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)业务经办管理顺利进行，规范和统一全市居民医保业务经办工作

第一章　总　　则

　　第一条 为确保全市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)业务经办管理顺利进行，规范和统一全市居民医保业务经办工作，根据《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理暂行规程》(赣人社发〔2016〕52号)、《吉安市人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法》(吉府办发〔2016〕24号)及相关配套文件等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

　　第二条 城乡居民基本医疗保险经办管理服务工作主要包括：登记管理、征收管理、定点医药机构管理、医疗服务管理、医疗待遇审核和结算、基金财务管理、信息管理、稽核与监督、综合管理等内容。

　　第三条 城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)业务由医疗保险事业管理局(以下简称“经办机构”)负责经办，街道或乡镇人力资源社会保障服务平台(包括乡镇、街道的医保所、劳保站、人保所等，以下统称“代办机构”)负责代办，社区(居委会)、行政村(村委会)、社会保障服务站(以下统称“基层代办点”)的专职或兼职协管人员(以下简称为“基层协办人员”)负责协办。

　　由地方政府授权协助经办机构办理城乡居民医保业务的民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫等部门(以下统称为“协办机构”)，应予以支持配合。

　　第四条 城乡居民医保按照市级统筹原则实行属地化管理。

　　经办机构负责指导、监督和检查代办机构和基层代办点承担的城乡居民医保经办业务;负责组织对街道或乡镇人力资源社会保障服务平台及其所属的社区、行政村、社会保障服务站经办(协办)人员进行政策宣传、培训和业务考核;负责参保居民参保信息的核对、确认、变更;负责参保居民医疗保险费的收缴和财政补助款的申请;负责对协议医药服务机构管理、监督、考核及费用结算;负责城乡居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核与监督、统计分析、档案管理等工作;负责组织开展城乡居民医保政策和经办服务的宣传工作。

　　代办机构负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报;负责城乡居民参保信息的变更和注销;按照安排部署组织城乡居民申报和缴费工作;负责受理城乡居民医保待遇申报工作;负责向经办机构汇总上报各类统计报表;负责对社区、行政村和社会保障服务站进行业务指导、监督和检查;负责城乡居民医保政策和经办服务的宣传工作。

　　基层代办点负责对城乡居民参保登记的基础信息收集、初审、记录和上报;负责受理城乡居民信息变更和注销，进行初审、记录及上报;负责受理城乡居民医保缴费申报工作;负责向街道、乡镇人力资源社会保障服务平台汇总上报各类报表;具体承担本辖区城乡居民医保政策的宣传与咨询工作。

　　协办机构负责在职责范围内支持和协助经办机构办理城乡居民基本医疗保险业务。

　　第五条 市级经办机构对县(市、区)经办机构负有业务指导与监督的职能。各级经办机构应完善管理、服务、监督与考核制度，健全便民快捷的服务体系，提供更加规范、高效、优质的城乡居民医保经办服务。

第二章　登记管理

　　第一节　参保登记

　　第六条 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合的所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

　　第七条 全市城乡居民实行统一登记参加城乡居民医保。城乡居民医保参保登记是指城乡居民依据统筹地区城乡居民医保制度，以家庭为单位持相关证件到经办服务机构(含代办机构、协办机构等)办理参加城乡居民医保手续，经办机构为城乡居民建立社会保险关系的过程。

　　医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日，城乡居民医保实行按年缴费制度。每年的9月1日至11月30日为大中专院校学生参保缴费期，每年的10月1日至次年的3月31日为下一年度的其余城乡居民参保缴费期。缴费期内缴纳保费的即可享受相应参保年度的医疗保险待遇(全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇，毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底)。

　　新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，其父母等家庭成员已按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后6个月之内办理参保手续并享受医疗保险待遇。

　　存在特殊情况(流动人员未成年子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等)的城乡居民可在非缴费期内到经办机构办理参保登记，并从参保缴费的次日起享受相应的医疗保险待遇。

　　第八条 城乡居民的参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。

　　参保登记时需携带本人户口簿及复印件一份(应包含户口簿首页和参保人本人页)、身份证及复印件一份(尚未办理身份证的可不提供)、一张近期免冠一寸白底彩色证件照，其中新生儿还需提供出生证明原件及复印件一份。

　　第九条 全日制普通高校和中等职业学校在校学生以外的其他城乡居民(含中小学生)以社区居委会、行政村委会为单位，为辖区居民办理参保登记并代征个人缴费。由本人(或代理人)携带户口簿、身份证等有关证件材料到户籍所在地的社区居委会、村委会或社会保障服务站办理参保登记,并填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》(样表一)。

　　第十条 全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保，由主管部门协办人(各类学校或教育部门指定机构的专职、兼职协管人员)统一进行收集、初审、记录、汇总和上报，填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》(样表一)，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件。主管部门协办人通过网上申报或携带登记资料与登记信息电子文件统一到经办机构办理参保登记。

　　第十一条 以下特殊群体参加城乡居民医保，可到代办机构或经办机构办理参保登记，并提供有效的资格证明材料：

　　1.特困供养人员;

　　2.城乡最低生活保障对象;

　　3.城镇重度残疾的学生和儿童;

　　4.城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人;

　　5.城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人：

　　6.已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵;

　　7.其他建档立卡贫困人口;

　　8.统筹地区地方政府规定的享受城乡居民医保缴费补助的其他人群.

　　第十二条 特殊群体参加城乡居民医保，由其主管部门(民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫移民等部门)统一进行收集、初审、记录、汇总和上报，填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》(样表一)，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件，主管部门通过网上申报或协办人携带登记资料与登记信息电子文件到经办机构办理参保登记。

　　经办机构可以通过在医疗保险信息系统开放权限的方式实现医疗保险系统与民政、卫计等部门的信息互通，以实现特殊人员的参保登记、待遇享受资格信息互认，提高经办工作效率。

　　第十三条 城乡居民参保登记业务经办流程如下：

　　1.以社区居委会、行政村委会、社会保障服务站为单位，由基层协办人员统一收集、初审、记录辖区居民的参保登记信息，由其汇总后将登记资料报送到所在地的代办机构。

　　有条件的基层代办点可按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件与登记资料同时报送。

　　2.代办机构对辖区内的基层代办点报送的登记资料进行审核，检查登记信息的准确性，使用城乡居民医保信息系统进行登记信息录入(电子表格文件报盘导入)。

　　代办机构要通过信息比对机制与城镇职工医保参保信息数据库进行比对，剔除重复参保登记，通过信息系统联网上传至经办机构，在信息系统复核参保登记信息准确性后生成个人医保编号。

　　如代办机构尚未实现与经办机构的信息联网，由代办机构将辖区内参保登记信息进行汇总，采取电子文件报盘的方式报送到经办机构后，在信息系统自动复核参保登记信息准确性后生成个人医保编号。

　　3.经办机构确认本辖区内的城乡居民覆盖范围内的参保登记信息，为其建立城乡居民参保档案，并将相关信息导入城乡居民医保参保登记数据库。

　　第十四条 经办机构应根据统筹地区城乡居民医保制度建立全覆盖的参保登记工作机制, 提供参保优质高效的参保登记服务，完善参保登记经办流程，使城乡居民参保更加方便。

　　第十五条 为提高城乡居民参保登记信息的准确性，经办机构应与统筹地区公安部门建立信息沟通机制，获取城乡居民的相关个人信息进行比对。

　　为提高城乡居民医保覆盖率，经办机构应与统筹地区统计部门建立信息沟通机制，取得统筹地区相关的人口数据。

　　第二节 变更与注销

　　第十六条 城乡居民参加城乡居民医保后，因姓名、身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带身份证、户口簿等证明材料及时到经办机构或代办机构申请办理变更登记手续，填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》(样表二)，由基层代办点的协办人员上报户籍所在地的代办机构，由经办机构或代办机构审核后办理登记信息变更。

　　第十七条 城乡居民参保后死亡、失踪、出国定居的，应注销医保关系。参保人(委托人、继承人)持相关证件、材料向经办机构或代办机构提出注销登记申请，填写《城乡居民基本医疗保关系注销登记表》(样表三)，并按要求提供以下材料和证件：

　　(1)参保人(委托人、继承人)的身份证、户口簿;

　　(2)参保人死亡的，提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明;

　　(3)参保人出国定居的，提供出国定居证明;

　　(4)参保人失踪的，提供司法部门出具的失踪告示和人民法院出具的宣告死亡证明。

　　由经办机构或代办机构审核后办理注销手续。

　　第三节 转移与接续

　　第十八条城乡居民跨统筹地区转移接续城乡居民医保关系，应携带身份证、社会保障卡(或医保卡)到转出地经办机构办理转出手续后，到转入地经办机构办理接续手续，在本年度待遇享受期内其城乡居民医保待遇不中断，办理转出手续后的医疗保险待遇，在转入地按照当地待遇标准享受。

　　第十九条 统筹地区城乡居民因就业或失业等原因，其城乡居民医疗保险关系与城镇职工医疗保险关系转移接续办法按本统筹地区基本医疗保险市级统筹办法的规定执行。

　　第四节 社会保障卡

　　第二十条 社会保障卡是城乡居民享受医保待遇的凭证。

　　原城镇居民医保参保(就医)凭证和新农合参合(就医)凭证在未换发前可继续使用，逐步换发为统一的社会保障卡。

　　第二十一条 城乡居民医保参保人遗失或换领社会保障卡，参保人持身份证或户口簿到基层代办点办理挂失或换领手续(也可通过电话拨打12333等形式直接挂失)，填写《城乡居民基本医疗保险补(换)证申请表》(样表四)，由基层协办人将相关材料上报代办机构，城乡居民医保参保人到基层代办点领取。

第三章　征收管理

　　第一节　缴费申报

　　第二十二条 城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全省城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

　　特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额补助。高校大学生参加城乡居民医保的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

　　第二十三条 凡由各级政府或相关主管部门统一组织缴费申报的，以社区居委会、行政村委会、学校、特殊群体为单位申报：

　　1. 全日制普通高校和中等职业学校以外的其他城乡居民以社区、行政村为单位统一申报，参保人(或委托人)办理参保登记时，在信息系统导出的《城乡居民基本医疗保险缴费申报单》上签字确认，基层协办人员代收费用，开具相关收据，汇总参保人缴费信息后报代办机构。代办机构通过信息比对，确认申报资格，打印《城乡居民基本医疗保险缴费申报核定表》(样表五)、《社会保险缴费通知单》(样表六)交基层协办人员。

　　2. 全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位，按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记并组织参保，由主管部门协办人汇总参保学生个人信息到经办机构进行申报。经办机构通过信息比对，确认申报资格，打印《城乡居民基本医疗保险缴费申报核定表》。

　　3.民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫移民等部门为所管理的特殊群体进行年度资格认定后，汇总参保人信息到经办机构进行申报。

　　第二十四条 城乡居民医保参保人因客观原因自行进行缴费申报，应到代办机构或经办机构按年申报城乡居民医保费，填写《城乡居民基本医疗保险缴费申报单》。代办机构或经办机构通过信息比对，确认申报资格，打印《城乡居民基本医疗保险缴费申报核定表》、《社会保险缴费通知单》。

　　第二节　缴费结算

　　第二十五条 经办机构可与协议银行签订代收或代扣的三方服务协议，通过联网专线实现协议银行与经办机构的数据共享。

　　第二十六条 城乡居民医保参保人可通过以下方式进行缴费：

　　1. 城乡居民医保参保人通过协议银行缴费;

　　2. 城乡居民医保参保人自行到经办机构缴费;

　　3.参保人通过基层代办点缴费：基层协办人员在规定的缴费时间内代收本辖区城乡居民医保个人缴费部分，并为缴费人员提供缴费收据。

　　基层协办人员将收到的资金核对清楚后(人帐相符)，及时到代办机构统一缴费，代办机构需核实收据总额与资金是否相符。代办机构汇总所辖基层代办点的缴费信息与缴费资金，到经办机构指定协议银行进行缴费，争取做到每日零余额。农村居民根据《村合作经济组织财务制度》，可由村委会建立专用基金先行缴费结算，基层协办人收费后再缴存基金。

　　第二十七条 城乡居民在参保后年度续保时，经办机构应创造条件鼓励参保人员通过个人医保编号、身份证号码或社会保障卡(或医保卡)号在协议银行办理年度续保缴费，并领取《城乡居民基本医疗保险缴费收据》，作为缴费凭证。

　　有条件地区还可利用互联网建立网上参保缴费平台，使用网上银行及第三方支付平台办理结算，方便参保人办理缴费。

　　第二十八条 经办机构汇总城乡居民缴费情况，建立缴费信息数据库和参保缴费台账，生成《城乡居民基本医疗保险参保缴费情况统计表》(样表七)。

　　第三节　缴费记载

　　第二十九条 经办机构对城乡居民医保参保人按时缴费的，确认缴费到账，在系统内分别记载个人缴费金额及缴费时间。

　　对个人缴费由财政或民政、卫生计生、扶贫移民等部门专项资金全额承担的，经办机构核定后记载筹资金额及缴费时间。

　　第三十条城乡居民已申报后未在1月底办理缴费的，基层代办点通过公告、公示等形式进行催缴。

　　第三十一条 经办机构应为城乡居民医保参保人记录城乡居民医保参保年限。城乡居民医保参保人因跨统筹转移或避免重复参保等原因，可向经办机构或代办机构申请提供城乡居民基本医疗保险参保证明。

　　第四节　退费处理

　　第三十二条 城乡居民医保参保人员已缴纳次年度城乡居民医保费，在本年度12月31日前，因回原籍、户口迁出、出国定居、死亡或就业等情形可持相关材料到经办机构，填写《城乡居民基本医疗保关系注销登记表》，申请办理城乡居民医保退费。

　　享受待遇年度1月1日后可以注销城乡居民医保关系，不能再办理退费。

　　第三十三条 经办机构审核城乡居民医保退费申请材料，按照退费申请人登记的协议银行帐号，通过协议银行划帐进行退费。

第四章 定点医药机构管理

　　第一节 医保服务协议

　　第三十四条 经办机构依据《社会保险法》第三十一条规定应与医疗机构、药品经营单位签订城乡居民医保服务协议(以下简称“服务协议”)，规范其医药服务行为。

　　签定服务协议的医疗机构、药品经营单位(以下简称“定点医药机构”)应为经办机构通过评估机制确定的定点医药机构。

　　定点医药机构应在显著位置悬挂由经办机构核发的统一标牌与标识。定点医药机构应设置宣传栏，开展城乡居民医保政策宣传，公示城乡居民医保就医与报销流程，公布经办机构的监督举报电话。

　　第三十五条 服务协议按照定点医药机构类别可分为定点医疗协议和定点药品零售服务协议。

　　经办机构通过服务协议形式确定与定点医疗机构、药品经营单位之间的权利与义务，服务协议条款依照《医疗保险服务协议》范本应明确双方的责任、权利和义务，涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。

　　经办机构应将定点医药机构的医(药)师纳入协议管理，推动定点医药机构与具有执业资格的医(药)师签订医保服务集体协议，作为服务协议附加内容。

　　统一经办的经办机构可整合城镇职工医保与城乡居民医保的协议文本。

　　第三十六条 依照《医疗保险服务协议》范本，服务协议指标可分为住院指标、门诊特殊慢性病指标和普通门诊指标。住院指标可包括年度总额控制指标、年度服务总量、次均费用、人次人头比、实际报销比例、自费比例等;门诊特殊慢性病指标可包括年度总额控制指标、单个病种年度费用总额、次均费用、个人报销比例、自费比例等;普通门诊指标可包括总额控制指标、就诊人次、次均费用、自费比例等。

　　第三十七条 经办机构应在公开公正、公平、科学、透明的原则下，按照同级同病同费用标准并结合定点医药机构级别、类别以及人员、设备情况、服务范围和服务特色、既定指标历史完成情况等因素(初定指标可参考同级同类别的定点医药机构)，建立协议指标测算模型，科学制定协议指标。

　　经办机构应建立与定点医药机构的沟通与谈判协商机制，合理确定协议指标。通过选取能够充分反映不同级别不同类别定点医药机构协商代表, 对协议指标的分配展开谈判。通过引入卫生计生部门医疗、医药专家库，对协议指标的争议进行评定。

　　第三十八条 按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》和《基本医疗保险总额控制经办规程》，经办机构应将总额控制指标及相关管理要求纳入服务协议，推动对定点医药机构实行基金支出预算下的指标总额控制管理。

　　经办机构应按照总额控制的管理要求与工作程序，结合本地区实际情况，细化、完善服务协议的相关内容。

　　第二节 协议签订与考核

　　第三十九条 经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，服务协议签订实行属地管理与分级管理相结合。

　　第四十条 经办机构应按照服务协议加强对基层医疗服务机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院，以下简称“基层医疗机构”)的管理与服务。

　　基层医疗机构应按照《医疗保险服务协议》范本，结合本地实际，与基层医疗站点(社区卫生站、村卫生室，以下简称“基层医疗站点”)签订相应的医保服务协议，并协助经办机构加强对基层医疗站点的管理。

　　第四十一条 经办机构应结合《吉安市人力资源和社会保障局关于转发<江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知>的通知》(吉人社字[2016]15号)等规定分别对定点医药机构依据协议条款实施考核。经办机构应将日常服务情况、日常受理举报投诉等列入日常考核内容。

　　第四十二条 经办机构应通过经济手段建立激励与制约机制，可建立定点医药机构考核预留金制度，并根据考核结果给予返还。

　　经办机构应通过服务协议要求定点医药机构对签订医保服务集体协议的医(药)师定期进行考核，并将考核结果报送经办机构。

　　基层医疗机构应按照医保服务协议对基层医疗站点定期进行考核(每半年、每年)，并将考核结果报送经办机构。

　　第三节 定点医药机构管理

　　第四十三条 经办机构应依据服务协议加强对定点医药机构的监督检查，要求定点医药机构遵循“以病人为中心”的服务准则，按照首诊负责制和因病施治的原则，严格执行服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，降低城乡居民医疗负担。

　　第四十四条 经办机构可结合赣人社发[2010]16号等文件规定对定点医疗机构实行分级管理，其评定结果与基金预付、医疗费用审核结算、预留金返还等激励和制约机制挂钩。

　　原则上可根据定点医疗机构遵守政策法规、执行服务协议等情况，包括就医管理、医保服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等七个方面，并按不同类别和级别分别确定评价内容和指标对定点医药机构进行评定。

　　第四十五条 经办机构对定点医疗机构应加强医保要素管理，主要包括：

　　1.经办机构可对定点医疗机构的一次性高价医用材料实行备案管理，监控使用情况。

　　2.经办机构对定点医疗机构的大型诊疗设备实行备案管理，并将使用率、阳性率等指标纳入服务协议。

　　第四十六条 经办机构应建立定点医药机构的医保医(药)师数据库，通过对医(药)师的诊疗行为实施监督，建立医保医(药)师诚信档案，根据医(药)师履行医保服务情况确定其服务资格与审核关注程度，违规暂停资格。

　　第四节 医保服务监控

　　第四十七条 经办机构通过与定点医药机构实时联网，结合多险合一信息系统逐步在全市建立医疗保险实时监控系统，提高对违规医保服务与骗保行为的监管力度，变事后拒付为事前防范，对其医保服务行为进行全程监控，控制医疗费用过快增长，增强经办机构的监管能力。

　　第四十八条 经办机构监控对象包括定点医药机构、医保服务医(药)师和参保人员。

　　1.定点医疗机构的监控指标包括：就医总人数、医疗费用发生总额、单项费用发生总额(包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等)、次均费用水平、实际报销比例等。

　　2.医保服务医(药)师的监控指标包括：诊疗次数、医疗费用发生总额、单项费用发生总额(包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等)、次均费用水平、贵重药品使用比例等。

　　3.参保人员的监控指标包括：就医次数、医疗费用发生总额、单日医疗费用发生金额、实际报销比例等。

　　第四十九条 经办机构应把监控指标的分析结果与定点医药机构协议管理以及城乡居民医保支付管理等工作相结合。经办机构通过监控审核，发现定点医药机构、医保服务医(药)师、参保人存在违规情况，应按规定进行记录诚信档案、拒付医疗费用、核减指标、暂停定点服务等相应处理。