宜宾市城乡居民基本医疗保险实施办法为推进城乡统筹，完善我市基本医疗保障体系，建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》

 

第一章 总则

第一条 为推进城乡统筹，完善我市基本医疗保障体系，建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕37号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 具有本市户籍的城乡居民（包括城镇、农村居民，下同），以及居住在本市的市外户籍居民参加宜宾市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），适用本办法。

依法应当参加本市城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。

第三条 居民医保遵循以下原则：

（一）广覆盖，保基本，多层次，可持续。

（二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

（三）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合。

（四）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。

第五条 各级人民政府负责辖区内居民医保统筹协调工作，将居民医保纳入各级政府民生工程和重点事项目标考核。

人力资源社会保障部门是居民医保的行政主管部门，负责居民医保的管理工作。

财政、审计、卫生计生、监察、公安、食品药品监管、发展改革、国土资源、民政、残联、扶贫移民等有关部门和单位按照各自职能职责负责居民医保的相关工作。

市、县（区）、乡镇（街道）医保经办机构具体承办居民医保业务，依法实施居民医保监督管理。

第六条 建立居民医保工作经费保障机制。居民医保工作经费由市、县（区）政府纳入财政预算。

第二章 基金筹集及参保

第七条 居民医保的基金由下列各项构成：

（一）各级财政补助资金。

（二）参保居民个人缴费。

（三）基金利息收入。

（四）其他收入。

第八条 参加居民医保的，个人应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府给予财政补助。财政补助资金按照国家、省、市规定标准执行，市、县（区）财政按规定将补助资金足额纳入同级财政预算。

第九条 具有本市户籍的下列特殊困难群体参加居民医保个人不缴费，由政府全额补助：

（一）城乡居民最低生活保障对象。

（二）城乡低收入家庭中的重度残疾人（持中华人民共和国Ⅰ、Ⅱ级残疾证）。

（三）纳入民政重点优抚对象的城乡7—10级残疾军人、“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡老复员军人、带病回乡退出现役军人和参战参试退役人员等。

（四）城乡特困供养人员。

（五）孤儿。

第十条 居民医保实行按年度一次性参保缴费。每年10月1日—12月20日为下一年度居民参保缴费办理期，参保居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的1月1日零时—12月31日24时（以下称保险年度）。

第十一条 城乡居民凭《户口簿》、《居民身份证》或社会保障卡、居住证明，到户籍所在地（居住地）村委会、社区集中办理参保登记缴费手续。

特殊困难群体由户籍所在地县（区）民政部门或残联按职能核定其身份信息，并由户籍所在地县（区）民政部门代其缴费。

应由征地部门代缴居民医保费的被征地居民，由征地部门为其办理参保登记缴费手续。

第十二条 城乡居民在参保缴费办理期内以户为单位参保缴费，超过参保缴费办理期的，不予办理登记缴费。逾期未参保（续保）缴费的，不能享受下一年度的居民医保待遇。

第十三条 城乡居民因下列特殊原因未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可以在保险年度内办理中途参保：

（一）医保关系无间断转移的。

（二）享受失业保险待遇期满的。

（三）复员退伍的。

（四）刑满释放的。

（五）新出生的婴儿。

第三章 医保待遇

第十四条 居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销，并按规定参加居民大病保险和享受相应待遇。

每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过当年的最高报销限额。

第十五条 参保居民医保费用支付范围执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定。

第十六条 参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人应先行自费一定比例。

第十七条 按国家、省的规定将残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围。

第十八条 参保孕产妇在基本医疗保险期内，在定点医疗机构发生的住院自然分娩和剖宫产分娩的费用，实行限额报销。

参保孕产妇因病理剖宫产产生的医疗费用按城乡居民住院医疗费用规定报销，不再享受限额报销。

第十九条 普通门诊医疗费用和一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制。普通门诊医疗费用以户为单位，家庭成员可以共用。

第二十条 门诊特殊疾病医疗费用报销办法由市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生计生委制定。

第二十一条 城乡居民大病保险按照国务院、省政府的有关规定执行。

第二十二条 特殊困难群体在定点医疗机构发生的住院医疗费用在基本医疗保险、大病保险按规定报销后，符合民政医疗救助条件的，可按相关规定向民政部门申请医疗救助。

第四章 医疗服务及费用结算

第二十三条 对符合条件的医疗机构和承担基本公共服务职能的基层卫生服务机构实行定点管理。市、县（区）医保经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十四条 实行居民医保信息化管理，构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的居民医保网络服务系统，发放社会保障卡，实施居民医保“诊疗一卡通”服务。

第二十五条 参保居民因病在市内定点医疗机构住院，以及在市外已实现异地就医即时结算的医疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算；在市外未实现即时结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用和因突发疾病在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地县（区）指定机构申请报销。

第五章 医疗保险关系转接

第二十六条 职工医保和居民医保关系相互转接应执行以下规定：

（一）居民在一个保险年度内在用人单位实现就业的，应当按规定参加职工医保，并按照职工医保规定缴费。缴费当月享受城乡居民医保待遇，缴费次月起享受职工医保待遇。

（二）法定劳动年龄内未就业和灵活就业的城乡居民，已参加居民医保的，在一个保险年度内不得转为职工医保。

（三）由居民医保转入职工医保，达到法定退休年龄并享受养老金待遇的人员要求继续享受职工医保待遇的，应按职工医保政策规定办理。

第六章基金管理和监督

第二十七条 居民医保基金实行市级统筹，居民医保基金纳入财政社保专户，实行收支两条线管理。

第二十八条 建立健全居民医保基金市级统筹制度、预决算制度、定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。

第二十九条 居民医保费的征缴、收入管理，按照《社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定执行。

第三十条 市、县（区）人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应当定期和不定期对居民医保基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查。

市、县（区）医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季度分析基金运行情况。

乡镇政府（街道办事处）应加强对个人缴纳的居民医保费的监管。

第三十一条 各相关部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保居民采取欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。

第七章 附则

第三十二条 市人力资源社会保障局、市财政局根据上级有关规定和本办法，并结合基金运行情况制定实施细则，对基金筹集、医保待遇、业务经办等相关事宜进行具体规定。

第三十三条 建卡贫困人口医疗保障按有关规定执行。

第三十四条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期为5年。