岳阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)为健全完善我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担，逐步提高参保居民医疗保障水平，结合我市实际，制定本实施办法(试行)。

　　第一条 为健全完善我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担，逐步提高参保居民医疗保障水平，结合我市实际，制定本实施办法(试行)。

　　第二条 基本原则

　　(一)坚持广覆盖、保基本，可持续;

　　(二)坚持以收定支，基金收支平衡、略有结余;

　　(三)实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力。

　　(四)坚持以社区卫生服务机构为依托，方便参保居民就近就医，降低医疗费用。

　　第三条 适用范围

　　全市统筹区域内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳保险费的居民门诊费用。未成年人意外伤害门诊和在校学生健康检查费用。

　　第四条 资金来源和管理

　　建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹统一的财务核算管理制度。城镇居民基本医疗保险门诊统筹资金按30元/人的标准，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取使用，参保居民个人不另行缴费。

　　第五条 支付范围和支付标准

　　参保居民在本人(或监护人)就近选择社区卫生服务机构就医，发生符合城镇居民基本医疗保险“三个目录”的普通门诊医疗费用。居民门诊起付额为每次10元，一个参保年度内发生的符合门诊统筹费用最高支付限额暂定400元，最高支付限额内的门诊医疗费用支付比率50%。超出最高支付限额的门诊费用由参保居民个人负担。

　　社会保障行政部门可根据居民医疗保险基金运行情况适时调整。

　　参保居民一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用，不结转到下一年度。

　　第六条 就医与结算管理

　　(一)参保门诊医疗按就近原则选择一家医保定点社区卫生服务机构(含高校医疗机构)就医并实行协议管理。定点社区卫生服务机构(高校医疗机构)需与医疗保险经办机构实时联网，达到门诊统筹实时结算管理。

　　(二)推行小病进社区就医、转诊的管理机制。参保居民在每年9月1日至 12月 31日 期间正常缴费后，按医保缴费地就近选择一家社区卫生服务机构作为本人下一年度的门诊统筹医疗机构(未成年参保人员由监护人选择)，选定后须到社区卫生服务机构签字确认，并维持一个参保年度内不变。下年度续保后可另选新的社区卫生服务机构为本人门诊就医，不需变更的，自动延续原门诊卫生服务机构。社区卫生服务机构应在城镇居民医保系统中为参保居民设置门诊统筹机构，方便居民参保。

　　本市高校大学生委托学校管理，由学校和医保经办机构统一选择一家定点医疗机构为本校学生门诊服务。其它学校可参照执行。

　　(三)本社区内参保居民，按本办法规定要求在本社区卫生服务机构门诊就医的，本社区卫生服务机构不得拒绝。

　　(四)参保居民凭医保卡或医保手册就医。社区卫生服务机构核实参保人员身份后，将就医信息实时录入城镇居民基本医疗保险门诊统筹信息系统，并按系统结算单收取参保人自付部分费用，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。对参保人由于未正常缴费、不属于本社区卫生服务机构管辖或已与其它卫生服务机构签约等情况造成不能正常享受门诊统筹待遇的，社区卫生服务机构要做好解释工作。

　　大学生凭医保手册或医保卡统一到学校确定的定点医疗机构就医。大学生在市外发生的门诊医疗费用，由各学校确定的门诊医疗机构配合学校制定统筹管理办法并报医疗保险经办机构。

　　(五)各门诊统筹医疗机构为参保人员提供门诊服务时，要合理施治、合理用药、合理检查、合理收费，不得转嫁医疗费增加参保人员负担，也不得违规使用门诊统筹基金，参保人员的门诊处方留存备查。医疗保险管理机构不定期抽查核实参保人员的门诊医疗费用情况。

　　(六)医疗保险经办机构根据各门诊统筹医疗机构的签约人数，每年度分两批按标准预付，年终考核结算。决算时超出签约标准总额的，超出部分不补;低于签约标准总额的，结余部分的 80% 还给门诊统筹医疗机构用于医疗卫生事业发展，结余部分的20%收归城镇居民基本医疗保险统筹基金。

　　第七条 下列情况不享受门诊统筹医疗保险待遇。

　　(一)未按规定正常缴费的;

　　(二)在住院期间的;

　　(三)参保人已享受特殊病种门诊待遇的;

　　(四)未在签约定点医疗卫生机构就医的;

　　(五)其它不符合城镇居民基本医疗保险政策规定的。

　　第八条 待遇结算

　　参保居民的个人待遇结算年度为每年的 1月 1日 至当年的 12月 31日 。在校学生为当年9月1日至次年的 8月 31日 。

　　第九条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹由统筹区医疗保险经办机构负责组织实施及管理。

　　第十条 法律责任

　　人力资源和社会保障部门、医保定点医疗机构工作人员、参保人或其他人员违反规定，造成医疗保险基金损失的，依据《社会保险法》追究法律责任。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策，由市人力资源和社会保障部门根据全市经济社会发展水平、基金收支情况、医疗服务价格水平等因素适时调整。

　　第十二条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

　　第十三条 本办法自 2011年 9月 1日起 实施。