张家界市城乡居民大病保险实施方案根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》(湘政办发〔2015〕92号)精神，结合我市实际，制定本方案。

　　为完善城乡居民基本医疗保障制度，建立多层次的医疗保障体系，提高城乡居民大病保障水平，有效缓解“因病致贫、因病返贫”问题，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》(湘政办发〔2015〕92号)精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、基本原则

　　(一)坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。

　　(二)坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

　　(三)坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　(四)坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　二、主要目标

　　2015年12月31日前，全市实施城乡居民大病保险工作。到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　三、筹资机制

　　(一)统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。

　　(二)筹资标准。结合全市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，确定大病保险的筹资标准为当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%。今后，根据全市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素予以适时调整。

　　(三)专户管理。市财政局分别设立城镇居民保险和新农合大病保险资金专户，统一归集各区县上解的大病保险资金。市城镇居民医保和新农合分别设立大病保险支出户，向大病保险经办机构拨付大病保险资金。

　　(四)筹资时限。由市医改办牵头，会同市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局根据全市本年度参加城镇居民医保、城乡居民医保、新农合的实际人数和大病保险筹资标准，于当年3月10日前核定下达各区县当年应上解的大病保险资金额度。各区县于当年4月10日前将大病保险资金足额缴入市财政大病保险资金专户。当年4月20日前，经市城镇居民医保和新农合经办机构大病保险资金申请，市财政局将大病保险资金拨付给大病保险支出户。当年4月底前，大病保险支出户向大病保险经办机构拨付大病保险资金。

　　四、保障内容

　　(一)保障对象。当年永定区、慈利县、桑植县城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保参合人和武陵源区城乡居民基本医疗保险试点参保人(以下统称城乡居民基本医保参保人)。

　　(二)保障范围。城乡居民基本医保参保人患大病当年发生高额医疗费用的，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。

　　高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计局公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

　　合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2011年版)、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

　　未经基本医保补偿的医疗费用和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》所规定的项目费用不纳入大病保险合规医疗费用。

　　大病保险合规医疗费用范围实行省级统筹管理，省人力资源社会保障和卫生计生部门根据国家有关政策和全省大病保险基金运行情况调整合规医疗费用范围后，我市相应进行调整。

　　五、补偿标准

　　全市实行城乡统一的大病保险补偿起付线，起付线标准为1万元，由区县民政部门认定的低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的应降低支付比例，具体降低的比例额度待全省分级诊疗规定出台后，由省级统一确定实施。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，我市将按照省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门提高支付比例和补偿封顶线的标准进行相应调整，切实有效减轻大病患者个人医疗费用负担。

　　六、制度衔接

　　强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保，推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障及二次补偿向大病保险平稳过渡。

　　建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　七、承办服务

　　(一)招标承办。由市医改办牵头组织市人力资源社会保障局、市卫生计生委等部门从省级招标确定的5家入围承办全省大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定2家承办我市大病保险业务。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

　　(二)合同管理。按照全省统一的合同范本，市人力资源社会保障局、市卫生计生委分别与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　(三)动态调整。大病保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在大病保险筹资总额的3%—5%，具体承办费率由市人力资源社会保障局、市卫生计生委分别与商业保险机构协商确定，并在承办大病保险合同中载明。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局分别报省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅商保险承办机构解决。

　　(四)规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力;要加强与城乡居民基本医保经办机构的衔接，建立联合办公机制;要发挥全国网络优势，推动大病保险异地即时结算;要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率。大病保险服务固定窗口原则上设立在区县城乡居民基本医保经办机构服务大厅，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务，不得拒单。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

　　八、监督管理

　　(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，考核评价结果与商业保险机构的承办费率挂钩，督促商业保险机构严格履行合同，做好优质服务。保险行业协会要加强商业保险机构偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。发改部门要强化对医疗服务机构执行物价政策的监督检查和处理。民政部门要做好民政救助与大病保险的衔接工作。审计部门要按规定每年对大病保险资金进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要加强与城乡居民基本医保经办机构合作，协同推进按病种付费等支付方式改革，定期开展诊疗及收费行为合理性评价，有效规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，减少大病保险资金无效支出。

　　(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受社会监督;每月定期向相关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布相关信息。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。