关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的 通 知根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅<关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知>》(湘人社发〔2014〕8号)

　　各区县人力资源和社会保障局、财政局、市医保局：

　　为保障职工基本医疗需求，确保基本医疗保险基金支付，根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅<关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知>》(湘人社发〔2014〕8号)、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅<关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知>》(湘人社发〔2016〕4号)、《张家界市人民政府办公室〈关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有关事项的通知〉》(张政办发〔2010〕2号)、《张家界市人民政府关于印发<张家界市深化医药卫生体制综合改革试点方案>的通知》(张政发〔2016〕12号)有关规定，结合我市实际，决定对我市城镇职工医疗保险政策作部分调整，现将有关事项通知如下：

　　一、提高职工医疗保险基金支付限额：自2016年1月1日起，一个自然年度内城镇职工基本医疗保险最高支付限额统一确定为10万元，职工大病医疗互助最高支付限额统一确定为20万元。超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，按规定纳入职工大病医疗互助基金支付。

　　二、调整基本医疗住院起付线：(一)三级医院1200元、二级医院800元、一级医院400元、实行《国家基本药物目录》一级医疗机构200元;(二)省内市外住院1600元;(三)省外住院2200元;(四)一个自然年度内，二次及二次以上住院起付标准减半收取，年度内起付线最高支付总额为3500元;同一疾病按规定办理逐级转诊手续的住院患者，可以连续计算起付线。

　　三、调整基本医疗住院自付比例

　　(一)市内住院个人自付比例：三级医院基本医疗段15%、大病互助段10%;二级医院基本医疗段12%、大病互助段8%;一级医院基本医疗段10%、大病互助段6%;实行《国家基本药物目录》的一级医疗机构基本医疗段6%、大病互助段4%。

　　(二)经批准转往市外省内住院个人自付比例按本统筹区同级别医院比例自付标准上浮10%(恶性肿瘤、肝肾骨髓移植不上浮)。

　　(三)转往省外住院个人自付比例按本统筹区同级别医院比例自付标准上浮20%。

　　(四)退休人员住院自付比例按在职职工自付标准65%执行。

　　四、床位费结算按《关于<关于永定区城市公立医院医药价格改革医疗服务价格调整方案的请示>的批复》(张发改价服〔2016〕290号)、《关于<武陵源区公立医院医药价格改革实施方案的请示>的批复》(张发改价服〔2016〕291号)、《关于<张家界市人民医院关于申请医药价格调整标准的请示>的批复》(张发改价服〔2016〕292号)文件中“普通床位双人间”收费标准执行，低于此标准的床位费据实纳入结算。

　　五、结合医疗保险基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。推行以按病种付费为主，总额预付、按人头付费、按服务单元相结合的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

　　六、鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，鼓励医疗机构之间实行双向转诊，签署转诊服务协议。对于执行基层首诊及双向转诊制度考核优秀等次以上的医疗机构，在下年度医保付费总额控制预算时给予倾斜。

　　七、本通知从2016年11月 1日执行。

　　张家界市人力资源和社会保障局张家界市财政局

　　2016年10月13日