永州市城乡居民基本医疗保险实施办法根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)

　　第一章　总　则

　　第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)精神，为建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　建立城乡居民医保制度遵循下列基本原则：

　　(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针;

　　(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平和各方承受能力相适应;

　　(三)坚持权利和义务相结合，居民个人缴费和政府财政补助相结合;

　　(四)坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

　　(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

　　第二章　组织机构与职责

　　第三条　城乡居民医保实行"市级统筹，分级管理"。

　　第四条　市人民政府负责统一制定全市城乡居民医保政策和相关配套文件，下达县区城乡居民医保工作目标任务并纳入政府绩效评估，督查指导各县区城乡居民医保工作。

　　县区人民政府负责本辖区内城乡居民医保工作的统筹部署，下达辖区内乡镇、街道城乡居民医保工作任务并纳入政府绩效评估，督查落实本辖区城乡居民医保政策的贯彻执行和基金收支管理任务的完成。

　　乡镇人民政府(街道办事处)负责本辖区内城乡居民医保参保缴费及待遇审核工作，下达村、社区年度参保缴费目标任务，督查指导村、社区的城乡居民医保经办工作。

　　村、社区负责本辖区内城乡居民医保参保登记、保费收缴和政策宣传咨询等经办工作。

　　市人力资源和社会保障部门负责全市城乡居民医保发展规划、实施办法和相关政策的拟定、基金运行管理的督查指导和大病保险、异地就医联网结算等工作。县区人力资源和社会保障部门具体负责本辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务，负责城乡居民医保基金的收支管理，负责本辖区协议管理医疗机构服务行为规范和监管等工作。

　　财政部门负责城乡居民医保基金的监管，安排和落实财政补助资金，保障管理和经办工作经费。

　　卫生计生部门负责医疗机构和医疗服务的行业准入管理并监督实施。组织实施医疗机构及其医疗服务、医疗技术、医疗质量、医疗安全管理的规范、标准。建立医疗机构医疗服务评价和监督管理体系。

　　民政部门负责城乡低保对象、特困供养人员的身份确认及其参保缴费资助，城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接。

　　教育部门和高等院校负责做好大学生城乡居民医保参保缴费工作。

　　发展改革、公安、审计、编制管理、药品监督等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医疗保险工作。

　　第三章　参保缴费

　　第五条　本市行政区域内除本市职工基本医疗保险应参保人员以外的下列人员应当参加城乡居民医保：

　　(一)具有本市户籍的所有城乡居民;

　　(二)在本市居住半年以上的非本市户籍的城乡居民;

　　(三)非本市户籍的在校大中专学生;

　　(四)国家、省及我市规定的其他人员。

　　第六条　城乡居民应以家庭为单位按属地原则整体到户籍(外市长期在永居住人员到居住地)所属村、社区参保缴费，在校大中专学生以学校为单位到学校所属县区城乡居民医保经办机构办理参保缴费手续。

　　第七条　城乡居民按年度一次性足额缴纳城乡居民医疗保险费，方可享受相应的医疗保险待遇。城乡居民医保个人缴费标准按省里规定执行，实行动态调整，2017年执行150元/人的标准。

　　第八条　"城镇三无人员"和"农村五保户"等特困供养人员的个人缴费部分，由民政部门从医疗救助全额资助，统一划拨至城乡居民医保基金账户。

　　城乡低保对象的个人缴费部分由民政部门按医疗救助政策规定比例给予补贴，具体补贴标准由县区人民政府确定;对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项补助资金给予补贴，具体补贴标准由县区人民政府确定。但参保缴费时参保人员先自行全额缴纳。

　　第九条　城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

　　第十条　每年的8月1日至11月30日为城乡居民医保下一年度的参保缴费期。为平稳过渡，2017年度参保缴费期为2016年10月1日至2017年2月28日。

　　第十一条　符合参保条件的新生儿自出生之日起60天内(含60天)取得本市户籍并按当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费的，自出生之日起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日，在60天后参保缴费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

　　第十二条　符合参保条件的其他因户籍变动等客观因素导致未能在规定时间内参保缴费的，在办理相关手续后60天内缴纳当年医疗保险费的，从缴费的当月起享受医疗保险待遇至当年12月31日，在60天后参保缴费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

　　第十三条　城乡居民在规定的缴费期间未按时缴费的，原则上不予补办，当年不得享受医疗保险待遇。

　　第四章　基金管理

　　第十四条　城乡居民医保基金由以下四部分组成：

　　(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)政府财政补助资金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他渠道筹集资金。

　　第十五条　城乡居民医保财政补助标准按照国家、省有关规定执行。

　　第十六条　市、县区政府应将城乡居民医保财政补助纳入同级财政年度预算安排，并于当年8月底以前按规定及时、足额拨付到位。

　　第十七条　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行"收支两条线"管理，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

　　第十八条　建立城乡居民医保市级风险调剂金制度：

　　(一)市级风险调剂金按各县区城乡居民医保年度筹资总额的5%每年提取，累计结余达到全市上年度城乡居民医保年度筹资总额的12%后不再提取。

　　(二)市级风险调剂金由各县区在每年9月底前一次性上解至市级城乡居民医保财政专户。

　　(三)同时具备下列条件的县区，可申请使用市级风险调剂金：

　　(1)城乡居民医保基金历年累计结余出现政策性亏损;

　　(2)完成历年收支目标任务;

　　(3)各类上解资金历年无拖欠;

　　(4)无非政策性待遇支出;

　　(5)国家、省、市规定的其他情形。

　　(四)城乡居民医保基金出现市级风险调剂金仍不足以解决的支付不足时，由县区人民政府给予补贴。

　　第十九条　建立城乡居民医保异地就医联网结算周转金制度：

　　(一)异地就医结算周转金用于各县区参保人员在省、市异地就医联网结算发生的医疗费用的结算。

　　(二)各县区按本县区上年度异地就医联网结算金额的120%于每年3月底前、9月底前将异地就医联网结算周转金分两次上解至市级城乡居民医保财政专户。县区异地就医联网结算周转金出现不足使用的，由该县区补足上解。

　　(三)年度终末，市、县两级对省、市异地就医联网结算周转金进行年度平衡清算。

　　第五章　医疗保险待遇

　　第二十条　每年1月1日至12月31日为城乡居民医保一个结算年度。

　　第二十一条　城乡居民医疗保险待遇主要包括政策范围内的住院医疗保险待遇、门诊医疗保险待遇和大病保险医疗待遇。

　　第二十二条　一个结算年度内城乡居民医保统筹基金最高支付限额为15万元(不含城乡居民大病保险补偿)。

　　第二十三条　一个结算年度内，城乡居民医保每次住院的起付标准为：

　　(一)市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构为200元;

　　(二)市内二、三类收费标准医院为500元;

　　(三)市内一类收费标准医院为1000元;

　　(四)市外省内省级医院按全省统一的标准执行;

　　(五)省外省级以上(含省级)医院比照省内省级医院的标准另行确定;

　　(六)其他市外医院为1200元;

　　(七)一个结算年度内参保人员多次住院的，累计起付标准以省内省级医院最高起付标准为限额。

　　第二十四条　参保人员在城乡居民医保定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用由个人和城乡居民医保统筹基金按以下比例支付：

　　(一)起付标准以下部分由个人支付100%。

　　(二)起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下部分：

　　(1)市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构由基金支付90%，由个人支付10%;

　　(2)市内二、三类收费标准医院由基金支付80%，由个人支付20%;

　　(3)市内一类收费标准医院由基金支付65%，由个人支付35%;

　　(4)市外医院由基金支付55%，由个人支付45%。

　　(三)统筹基金最高支付限额以上部分，由个人自负100%。

　　第二十五条　城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的合规生育医疗费用实行单病种管理，平产最高补助标准为1300元，低于1300元的按实支付，剖宫产视同普通疾病按基本医疗保险政策规定进行支付。

　　第二十六条　因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按政策规定报销。

　　第二十七条　按照城乡居民医保基金筹资总额(即政府补助+个人缴费)15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金，用于解决参保人员政策范围内的普通门诊和门诊特殊病种医疗需求。

　　第二十八条　城乡居民医保普通门诊制度实行门诊家庭账户和门诊统筹相结合的模式：

　　(一)门诊家庭账户每人每年可使用额度为30元，限家庭成员共同使用，年度结余可结转下一年度。

　　(二)门诊家庭账户仅限于支付参保人员在联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室发生的门诊医疗费用。

　　(三)参保人员门诊家庭账户使用完后，在乡镇卫生院、社区卫生服务机构发生的政策范围内的门诊医疗费，由门诊统筹基金支付60%，但一个结算年度内门诊医疗统筹基金最高支付限额为每人每年200元，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保人员个人负担。

　　第二十九条　参保人员因动物咬伤未进行住院治疗的，其在市内定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用给予一次性补助，最高补助标准为300元，低于300元的按实报销。

　　第三十条　参保人员患有政策规定的需长期服药治疗的门诊特殊病种，由本人申请并经批准后可享受门诊特殊病种待遇，门诊特殊病种每年起付标准为200元，200元以上部分由门诊医疗统筹基金支付80%。具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

　　第三十一条　完善城乡居民医保大病保险制度，提高参保患者重大疾病保障水平。具体办法根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》(湘政办发〔2015〕92号)另行制定。

　　第三十二条　城乡居民大病保险基金实行市级统筹管理。各县区根据本县区城乡居民医保参保人数按大病保险筹资标准在每年3月和8月底前将城乡居民大病保险资金分两次足额上解至市级城乡居民大病保险基金财政专户。

　　第三十三条　参保人员发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的责任事故;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)境外及港、澳、台地区就医的;

　　(五)无正当理由超过办理时限的;

　　(六)国家、省和我市规定不予支付的其他情形。

　　第三十四条　城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

　　第三十五条　参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、低保困难群众和特殊困难人群的医疗保障，按省里有关规定执行。

　　第三十六条　经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。

　　第六章　监督管理

　　第三十七条　各级各部门应当切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

　　第三十八条　人力资源和社会保障行政部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，建立市县联合联动管理运行机制，加强对基金收支管理工作的监督检查。

　　第三十九条　完善城乡居民医保定点医疗机构协议管理办法。各级人力资源和社会保障部门应当根据医疗服务协议强化对定点医疗机构的管理，严格处理违规医疗服务行为和不合理医疗费用。建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。

　　第四十条　城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

　　第四十一条　全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合式支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　第四十二条　定点医疗机构要严格履行城乡居民医保服务协议，严格按照国家、省、市有关规定提供合理的医疗服务，实行信息化管理，实现医疗数据信息与医疗保险信息系统的互通共享，实现医疗费用即时联网结算。

　　第七章　经办能力建设

　　第四十三条　各级人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，确保城乡居民医保经办服务工作顺利开展。

　　第四十四条　县区人民政府按参保人员每人每年不低于2元的标准足额安排城乡居民医保参保缴费工作专项经费，结合参保缴费目标任务完成情况按等次核拨。具体办法由县区制定。

　　第四十五条　各级财政要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

　　第四十六条　城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

　　第四十七条　深化城乡居民医保经办方式改革。城乡居民医保大病保险和意外伤害保险，实行由政府招标确定的商业保险机构参与经办的管理模式，支持承办城乡居民医保相关业务的商业保险经办机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用的监督，具体的管理服务办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

　　第八章　附　则

　　第四十八条　因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

　　第四十九条　随着经济发展和基本医疗保险费用变化的需要，城乡居民基本医疗保险的有关政策经市人民政府批准可作相应调整。

　　第五十条　本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策执行至2016年12月31日止。