永州市城乡居民大病保险实施方案根据《关于深入贯彻<中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚的决定>的实施意见》(湘发〔2016〕7号)

　　为缓解城乡居民因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保险网底，根据《关于深入贯彻<中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚的决定>的实施意见》(湘发〔2016〕7号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》(湘政办发〔2015〕92号)精神，结合我市实际，制定本实施方案：

　　一、基本原则

　　1、坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。

　　2、坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

　　3、坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　4、坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　二、筹资机制

　　1、统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一组织实施。

　　2、筹资标准。大病保险按当年筹资标准的5%左右筹集(2017年按30元/人/年)，从财政补助新增部分提取，不另增加个人缴费。

　　3、筹资方式。由市人力资源和社会保障部门联合市财政部门依照当年大病保险筹资标准向县区下达大病保险资金上解任务，3月份预下达上半年任务，8月底依据各县区向省人社厅、财政厅的申报资料中确定的人数结算下达县区任务。各县区在每年3月和8月底前按任务数将城乡居民大病保险资金分两次足额上解至市级城乡居民大病保险基金财政专户。

　　三、保障内容

　　1、保障对象。大病保险的保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

　　2、保障范围。城乡居民基本医疗保险参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用(全自费部分除外)由大病保险按规定比例补偿。合规医疗费用的范围按照《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。

　　3、保障水平。全市城乡居民参保人员住院医疗费(含门诊特殊病种)累计个人自负总额(全自费部分除外)超过大病补偿起付线(10000元)以上部分，由大病保险基金按以下标准进行补偿：

　　(1)10000元以上至30000元(含)以内部分补偿50%;

　　(2)30000元以上至50000元(含)以内部分补偿55%;

　　(3)50000元以上至80000元(含)以内部分补偿60%;

　　(4)80000元以上至100000元(含)以内部分补偿65%; (5)100000元以上至120000元(含)以内部分补偿　70%;

　　(6)120000元以上至150000元(含)以内部分补偿75%;

　　(7)150000元以上部分补偿80%。

　　(8)大病保险年度累计最高补偿金额不超过20万元。

　　4、低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%，特殊困难人口大病保险补偿标准提高5个百分点。

　　5、大病保险特殊药品待遇标准按《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》(湘人社发〔2016〕27号)的有关规定执行。

　　四、制度衔接

　　强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动和制度衔接。

　　建立基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　五、承办方式

　　1、招标承办。市政府相关部门从省级招标确定入围的商业保险机构中通过政府招标方式选定1-2家承办全市大病保险业务的商业保险机构。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

　　2、合同管理。市人力资源和社会保障部门与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为三年。商业保险因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，市人力资源和社会保障部门可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　3、规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力;要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供"一站式"即时结算服务;要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算;要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。

　　4、盈亏处理。大病保险承办费用(包括固定盈利和经办服务费用)为年度保费的4%。年度保费减去大病保险支出和承办费用后出现结余，结余额应全额返还城乡居民大病保险基金财政专户;因政策性因素导致亏损时，由城乡居民医保基金和商业保险机构按70%、30%的比例分担，但商业保险机构的负担总额超过年度保费总额的2%时不再负担;因非政策性因素出现的亏损，亏损部分由商业保险机构全部承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素出现大病保险费用超支的，由市人力资源和社会保障部门商商业保险机构另行提出具体解决方案报市政府批准。

　　六、经办管理

　　1、达到大病保险支付条件的参保人员在市内联网定点医疗机构住院时，无需单独办理大病保险手续，其住院手续及结算流程按现行城乡居民医保的相关规定办理，结算时，大病保险基金连同基本医疗保险统筹基金一并由定点医疗机构垫付结算，定点医疗机构按月与所属地参与经办城乡居民大病保险的商业保险机构进行结算。

　　2、达到大病保险支付条件的参保人员在城乡居民医保经办机构进行中心后台报账时，其结算流程按现行的城乡居民医保相关规定进行处理，城乡居民医保经办机构对参保人员进行基本医疗保险结算，承办大病保险的商业保险机构通过数据接口同时对参保人员进行大病保险结算。

　　3、省内异地就医即时结算发生的大病保险支出由市医疗保险经办机构与省级异地就医结算平台先结算，再由承办大病保险的商业保险机构支付给市医疗保险经办机构。

　　4、承办城乡居民大病保险的商业保险经办机构，应通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，积极参与医疗服务行为和医疗费用的监督，严厉查处不合理费用，严格控制医疗费用过快增长。

　　5、县区人力资源和社会保障部门具体负责本辖区城乡居民大病保险业务工作的组织实施，监督指导大病保险承办机构严格按规定进行大病保险待遇支付、大病医疗费用核查和经办服务。

　　七、监督实施

　　1、加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源和社会保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　2、规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源和社会保障部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

　　3、接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　八、本实施方案自2017年1月1日起实施。《永州市人民政府办公室关于开展城乡居民大病保险工作的通知》(永政办发〔2013〕15号)同时废止。