关于调整六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据省人力资源社会保障厅相关政策规定，结合我市实际，经市人民政府同意，决定对六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策进行调整

　　各县(特区、区)人力资源社会保障局、财政局，各参保单位，各定点(协议)医药机构：

　　为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据省人力资源社会保障厅相关政策规定，结合我市实际，经市人民政府同意，决定对六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策进行调整，现将有关事宜通知如下：

　　一、规范机关事业单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数

　　参加城镇职工基本医疗保险和公务员医疗保险的单位和个人申报基数按照《省人力资源社会保障厅 省财政厅关于进一步规范全省机关事业单位医疗保险缴费基数的通知》(黔人社厅发〔2015〕18号)规定的缴费基数申报。

　　规范机关单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数

　　机关单位(含参公管理的事业单位)工作人员的个人缴费工资基数包括：本人上年度工资收入中的基本工资、国家统一的津贴补贴(艰苦边远地区津贴、警衔津贴、海关津贴等国家统一规定纳入原退休费计发基数的项目)、规范后的津贴补贴、年终一次性奖金，其中年终一次性奖金为机关单位工作人员12月份的基本工资。

　　规范事业单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数

　　事业单位工作人员的个人缴费工资基数包括：本人上年度工资收入中的基本工资、国家统一的津贴补贴(艰苦边远地区津贴)、绩效工资(含基础性绩效和奖励性绩效)。

　　二、完善缴费年限政策

　　(一)最低缴费年限的规定

　　城镇职工基本医疗保险参保人员应当连续缴纳城镇职工基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，实际缴费年限达到下列条件之一，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇，不再缴纳城镇职工基本医疗保险费。

　　1.1997年1月1日六盘水市城镇职工基本医疗保险启动前参加工作的，实际缴费年限不少于10年。

　　2.1997年1月1日到2016年12月31日期间参加工作的，实际缴费年限不少于15年。

　　3.2017年1月1日以后参加工作的，实际缴费年限不少于25年。

　　(二)未到达最低缴费年限的处理

　　参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时，其实际缴费年限未达到上述规定的，可选择一次性趸缴或者继续按年度顺延缴费至规定年限后，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

　　1.选择一次性趸缴费用的，以全省上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，按照单位缴费费率一次性趸缴至规定年限，不再划入个人账户，趸缴后享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

　　2.选择顺延缴费的，以全省上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，按照单位和个人缴费费率逐年缴纳城镇职工基本医疗保险费，顺延缴费期间享受在职人员城镇职工基本医疗保险待遇，个人账户划入执行在职人员政策。顺延缴费达到规定年限后享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

　　(三)实际缴费年限的认定及接续

　　1.职工与用人单位解除劳动合同关系后从事个体劳动，个人继续参加城镇职工基本医疗保险的，原在用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险的年限与解除劳动关系后缴纳的城镇职工基本医疗保险缴费年限合并计算。

　　2.参加城镇居民基本医疗保险的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，原缴纳的医疗保险费不予退还，城镇居民基本医疗保险的缴费年限不并入城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

　　3.原参加城镇职工基本医疗保险的参保人员转为参加城镇居民基本医疗保险的，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇，城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限并入城镇居民基本医疗保险的缴费年限。

　　4.参保人员在跨统筹区流动后参加新就业地城镇职工基本医疗保险的，不再享受原就业地城镇职工基本医疗保险待遇，对转入到我市参加城镇职工基本医疗保险的，实际缴费年限合并计算。个人账户原则上随其医疗保险关系划转，个人账户余额通过社会保险经办机构转移，不转移统筹基金。

　　5.已经办理退休手续的参保人员，不再转移城镇职工基本医疗保险关系。成建制转移单位的退休人员可随在职人员一并转移城镇职工基本医疗保险关系。

　　三、扩大个人账户使用范围

　　在《六盘水市人力资源和社会保障局关于统一城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹有关政策及经办流程的通知》(市人社局发〔2011〕242号)规定的个人账户支付范围的基础上，将下列项目纳入个人账户使用范围。

　　1.在定点(协议)医院发生的普通门诊费用、特殊病种门诊、住院治疗所发生的应由本人自付的医疗费用及政策范围外的自费费用。

　　2.在定点(协议)医院发生的健康体检费用。

　　3.在定点(协议)零售药店购买国药准字号药品、健字号保健品、消字号消毒制剂和中药饮片、以及家用的医疗器械费用。

　　4.使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用。

　　5.参加大额医疗救助的个人缴费费用。

　　6.购买本人商业健康保险产品费用(具体实施办法另行下发)。

　　7.参加长期照护保险费用(具体实施办法另行下发)。

　　8.直系亲属参加城镇(乡)居民基本医疗保险个人缴费和参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用。

　　四、完善报销支付比例、范围和限额政策

　　(一)降低住院起付标准

　　城镇职工基本医疗保险参保人员一个自然年度内，在定点(协议)医院内住院只计一次起付标准，起付标准按定点(协议)医院级别一、二、三级医院，分别为200元、400元、600元，首次住院为低级别医院，同一个自然年度内又在高级别医院住院的，只补计起付标准差额，即一个自然年度多次住院的，最多支付起付标准600元。

　　(二)降低转诊转院起付标准和提高报销支付比例

　　城镇职工基本医疗保险参保人员转诊转院到市外就医的起付标准为600元，在一个自然年度内住院只计一次起付标准;在市外异地联网结算定点(协议)医院就医的，参保人员在异地联网结算定点(协议)医院即时结算报销;未办理转诊转院手续，在属于就医地定点(协议)医院但非异地联网结算定点(协议)医院就医的，统筹基金按照本地相同级别定点(协议)医院的支付比例，降低5%支付。参保人员持规定的资料在参保地社会保险经办机构或指定的定点(协议)医院报销医疗费用;参保人员在不属于就医地定点(协议)医院就医的，发生的医疗费用不予报销。

　　(三)完善门诊特殊疾病和住院抢救必须使用目录外药品的报销政策

　　1.城镇职工基本医疗保险参保人员因恶性肿瘤放化疗、移植手术后的抗排斥治疗、白内障手术治疗、急诊急救在定点(协议)医院门诊发生的医疗费用，按照住院政策规定报销。

　　2.城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗前在住院医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用，同住院费用一起按照住院政策规定报销，具体报销操作办法由市级社会保险经办机构另行制定。

　　3.根据《关于调整城镇基本医疗保险有关政策的通知》(市劳社局发〔2009〕156号)和《关于城镇职工(居民)基本医疗保险特殊材料报销规定的通知》(市劳社局发〔2009〕104号)规定，对临床紧急抢救或治疗重大疾病所必须的目录外药品，经参保地社会保险经办机构审核批准的，个人先自付20%，剩下的80%由统筹基金按照住院政策规定支付。

　　(四)提高城镇职工补充大额医疗保险基金最高报销支付限额

　　在一个自然年度内，参加城镇职工补充大额医疗保险的参保人员因病发生的医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金最高报销支付15万元后，超出15万元(含15万元)的部分进入大额医疗保险基金报销支付。大额医疗保险基金最高报销支付限额从15万元提高到25万元(含25万元)，大额医疗保险基金报销支付比例为97%。

　　(五)参加城镇职工补充大额医疗保险的人员实行二次补助

　　在一个自然年度内，参加城镇职工补充大额医疗保险的参保人员因病发生的医疗费用，在享受城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金报销支付后的政策范围内个人自付合规医疗费用，在职职工超过全省上年度在岗职工平均工资、退休人员超过全省上年度企业平均养老金以上的部分，实行大额医疗二次补助，补助比例为50%，最高补助限额为10万元，从大额医疗保险基金中支付。

　　五、本通知由六盘水市人力资源和社会保障局负责解释，从2017年1月1日起执行。

　　市人力资源社会保障局 市财政局

　　2016年11月25日