铜川市职工医疗保险实施细则根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)等法律法规

第一章 总 则

　　第一条 为完善职工医疗保险制度，促进职工医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)等法律法规，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条 我市行政区域内职工医疗保险的参保登记、基金征缴、待遇支付、服务及监督管理，适用本细则。

　　第三条 建立以职工基本医疗保险为基础，多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次、可持续的医疗保障体系。

　　第四条 建立职工医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则，职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。

　　第五条 市、区(县)人民政府将职工医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对职工医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人员的医疗保障水平。

　　第六条 我市行政区域内职工医疗保险实行市级统筹分级管理。

　　第七条 人力资源和社会保障行政主管部门负责职工医疗保险的行政管理工作。医疗保险经办机构负责职工医疗保险基金征缴、待遇支付、稽核等经办管理工作。

　　医疗保险经办机构的人员经费、经办基本运行费、管理费等，由同级财政按照国家规定予以保障。

　　第八条 发展改革、财政、卫计、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、税务、工会、残联、慈善组织等有关单位，应当按照各自职责协同做好职工医疗保险相关工作。

第二章 参保与缴费

　　第九条 本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其在职职工和退休(职)人员，应当按照规定参加职工医疗保险。

　　无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)，可以按照本市规定参加职工医疗保险。

　　第十条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

　　(一)用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照6%的比例缴纳;

　　(二)在职职工个人以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴;

　　(三)达到法定退休年龄的退休人员(即男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁，下同)，个人不缴费，用人单位以本单位退休人员养老金总额为缴费基数，按照6%的比例缴纳;未达到法定退休年龄的退休人员，用人单位以本单位退休人员养老金总额为缴费基数，按照6%的比例缴纳，个人以本人养老金为缴费基数，按照2%的比例由单位代扣代缴;

　　(四)灵活就业人员以我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，按照8%的比例缴纳基本医疗保险费;达到法定退休年龄并领取养老保险待遇的灵活就业人员，以本人养老金为缴费基数，按照6%的比例缴纳基本医疗保险费;未达到法定退休年龄的灵活就业人员，以本人养老金为缴费基数，按照8%的比例缴纳;

　　(五)失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，以我市城镇职工基本医疗保险缴费基数的60%为基数，按8%的费率缴纳，从失业保险基金中支付。

　　单位职工平均工资低于我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资60%的，以60%作为缴费工资基数，高于我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资60%的，以实际工资总额为缴费基数，最高不超过300%。个人缴费工资高于我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资300%的，以300%作为缴费基数。

　　灵活就业人员本人工资高于我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资300%的，以300%作为缴费基数，低于我市上年度非私营单位在岗职工年平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

　　第十一条 职工大额医疗补助费按每人每年100元的标准，由用人单位和职工(含退休人员)共同缴纳，用人单位和职工(含退休人员)各缴纳50元。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的大额医疗补助费，从失业保险基金中支付。灵活就业人员大额医疗补助费由个人全额缴纳。

　　第十二条 职工工资总额按国家统计局列入工资总额的统计项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)的规定确定。

　　各级党政机关(含参公单位)及事业单位在职和退休人员津补贴及绩效工资等纳入工资总额计算范围，单位应缴部分纳入各级财政预算。

　　第十三条 用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等，接收或继续经营者必须承担其单位职工(含退休人员)的医疗保险责任。用人单位解散清算时，应补足欠缴的基本医疗保险费、大额医疗补助费，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费和大额医疗补助费。

第三章 职工医疗保险基金

　　第十四条 职工医疗保险基金由基本医疗保险基金和大额医疗补助基金组成。基本医疗保险基金和大额医疗补助基金分别建账、分账核算。

　　第十五条 基本医疗保险基金建立统筹基金和个人账户。用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按缴费进度和以下规定计入个人账户：

　　(一)36周岁以下人员，按个人缴费基数的2.8%计入;

　　(二)36周岁以上(含36周岁)至46周岁人员，按个人缴费基数的3.3%计入;

　　(三)46周岁以上(含46周岁)人员，按个人缴费基数的4.0 %计入;

　　(四)达到法定退休年龄的退休人员，按个人缴费基数的4.6%计入;

　　(五)未达到法定退休年龄的退休人员，按相应年龄段对应的比例计入。

　　个人账户按照当年参(续)保时首次核定的个人缴费基数和划拨比例计入后，年度内不再变更。

　　基本医疗保险基金按照规定计入个人账户后的余额部分，全部计入统筹基金。

　　第十六条 基本医疗保险统筹基金不足时，各年龄段划入职工基本医疗保险个人账户基金的比例每年减少0.2个百分点，以三年为一个调整周期。

　　第十七条 参保人离开本市，可将个人账户余额转入新参保地医疗保险经办机构;无法转移的，可将个人账户余额一次性支付给本人。参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人账户实际结余资金由法定继承人依法继承。

　　第十八条 职工医疗保险基金按以下办法计息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第十九条 职工医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第二十条 医疗保险经办机构负责职工医疗保险预决算草案编制、职工医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付、职工医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。

　　医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强职工医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、人力资源和社会保障等行政主管部门的监督检查。

　　第二十一条 人力资源和社会保障行政主管部门负责对职工医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。

　　财政部门负责对职工医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责职工医疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核。

　　审计部门依法对职工医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。

　　第二十二条 人力资源和社会保障行政主管部门应当每年定期向社会公布职工医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。

　　第二十三条 职工医疗保险基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付：

　　(一)动用历年滚存结余中的存款;

　　(二)转让或提前变现基金投资产品;

　　(三)财政部门给予补贴;

　　(四)在财政部门给予支持的同时，按照有关规定报铜川市人民政府批准后调整职工医疗保险缴费比例或待遇支付政策。职工医疗保险基金在申请调整缴费比例之前可经市财政局审核并报市人民政府批准后，在国家规定的范围内，调整单位缴纳的基本医疗保险费划入职工基本医疗保险统筹基金与职工基本医疗保险个人账户基金之间的比例。

　　第二十四条 职工医疗保险基金当年入不敷出时，由市、区(县)财政予以补贴。各区(县)的职工医疗保险基金亏损不超过500万元的，由区(县)财政承担;亏损超过500万元的，由区(县)财政承担500万元，剩余部分由市、区(县)财政按照3:7的比例分担。

第四章 职工医疗保险待遇

　　第二十五条 职工医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗补助待遇。

　　一个年度内，职工医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为9.5万元;大额医疗补助暂不设最高支付限额。

　　第二十六条 统筹基金支付范围，应当符合国家和省、市关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定及医疗保险法律、法规的有关规定。

　　第二十七条 参保人员住院所发生的符合统筹基金支付范围的费用，在统筹基金支付时设立起付标准及支付比例。见下表：

　　第二十八条 建立职工门诊大病制度，参保人员经医疗机构鉴定享受门诊大病治疗待遇的，在定点医药机构发生的门诊大病治疗费用，符合基本医疗保险规定的，在最高支付限额以下的部分，由统筹基金按90%的比例支付。

　　第二十九条 建立职工门诊慢性病制度，参保人员经医疗机构鉴定享受门诊慢性病待遇的，在慢性病定点医药机构发生的慢性病药品费用，符合基本医疗保险规定的，先由个人账户支付，个人账户不足的，在门诊慢性病最高支付限额以下的部分，由统筹基金按80%的比例支付。

　　第三十条 建立职工门诊紧急抢救制度，参保人员发生的符合门诊紧急抢救规定的医疗费用，在最高支付限额以下的部分，由统筹基金按70%的比例支付。

　　第三十一条 建立职工大额医疗补助制度，参保人员在定点医药机构住院、门诊大病治疗、门诊紧急抢救治疗、门诊慢性病购药发生的应由统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额以上部分，由大额医疗补助基金按92%的比例支付。

　　第三十二条 首次参加职工医疗保险并足额缴纳医疗保险费(含大额医疗补助费)的，从足额缴费的次月起享受待遇。

　　职工医疗保险参保人员中断缴费12个月以内的，从缴清欠费次日起享受基本医疗保险待遇和大额医疗补助待遇。中断缴费超过12个月的，缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇(即基本医疗保险等待期)，6个月后享受大额医疗补助待遇(即大额医疗补助等待期)。

　　第三十三条 参保人员参加本市职工医疗保险应当连续缴费。职工医疗保险参保人员中断缴费12个月以内的，应补缴中断期间的基本医疗保险费和大额医疗补助费，按规定缴纳滞纳金后可以补计个人账户，计算缴费年限，并按照本细则第三十二条第二款规定享受职工医疗保险待遇。

　　职工医疗保险参保人员中断缴费超过12个月的，为中断参保。中断参保后再次参保时，用人单位和个人应补缴中断参保期间的基本医疗保险费和大额医疗补助费，按规定缴纳滞纳金后补记个人账户，计算缴费年限，并按照本细则第三十二条第二款的规定享受职工医疗保险待遇。

　　中断缴费、中断参保期间及基本医疗保险等待期和大额医疗补助等待期内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金不予支付，其中因用人单位原因造成的，费用由用人单位负担。

第五章 职工医疗保险监督和管理

　　第三十四条 本市对职工医疗保险医药服务机构实行定点管理。医疗保险经办机构按照市场竞争、公开公平、方便就医的原则确定定点医药机构，并建立健全退出机制。医疗保险经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，制定医疗保险定点医药机构管理办法，规范其服务行为，并实施日常监督与考核，对定点医药机构违反有关管理规定发生的医疗费用不予支付。

　　第三十五条 定点医药机构应当遵守医疗保险有关规定，建立和完善医疗保险内部管理制度，明确医疗保险工作机构，确定医疗保险专(兼)职工作人员，做好本单位医疗保险管理和服务工作。

　　定点医药机构应当根据医疗保险联网结算和实时监控的要求，配备必要的信息管理系统，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传医疗保险结算费用等相关信息。

　　第三十六条 参保人按照规定享有各项职工医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。

　　参保人应当遵守职工医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。

　　第三十七条 参保人在本市定点医药机构及联网的异地定点医药机构就医、购药、付费，实行社会保障卡即时结算。医疗保险经办机构与本地定点医药机构按月结算，与异地定点医药机构通过异地就医结算平台结算。

　　医疗保险经办机构与定点医药机构医疗费用的结算，按照预算管理的要求，坚持以收定支、收支平衡的原则进行。实行以总额控制为基础，以按病种付费为主，按人头付费、按定额付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。具体办法由市人力资源和社会保障行政主管部门会同有关部门制定。

　　第三十八条 按照公开、公正、竞争、择优的原则，建立医疗保险经办机构与定点医药机构、药品及医用材料供应商的谈判机制，控制医药费用不合理增长，优化资源配置，提高基金使用效益，降低参保人负担，促进定点医药机构健康发展。

　　第三十九条 医疗保险经办机构对定点医药机构执行医疗保险管理规定和履行医疗保险服务协议情况，按年度进行信用等级考核评定。

　　第四十条 医疗保险经办机构应当建立医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督检查。

　　第四十一条 人力资源和社会保障行政主管部门、医疗保险经办机构应当加强对定点医药机构遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查，并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供，不得伪造、变造或者隐匿。

　　第四十二条 人力资源和社会保障行政主管部门、医疗保险经办机构对不属于本部门、本机构职责范围的执法事项，应当移交卫计、食品药品监管、物价、税务及公安等行政主管部门。相关部门应当及时处理，不得推诿。

　　第四十三条 人力资源和社会保障行政主管部门应当向社会公布统一的医疗保险监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。

第六章 法律责任

　　第四十四条 以下违法违规情形按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理。

　　(一)用人单位不办理医疗保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费;

　　(二)医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构骗取医疗保险基金，参保人员骗取医疗保险待遇;

　　(三)医疗保险经办机构及其工作人员未履行医疗保险法定职责;

　　(四)有关行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息;

　　(五)国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊;

　　(六)其他违反医疗保险法律法规的行为。

第七章 附 则

　　第四十五条 本市职工医疗保险参保年度为每年1月1日至12月31日。

　　第四十六条 我市离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障待遇、公务员医疗补助按相关规定执行。

　　第四十七条 其他规定与本细则不一致的，以本细则为准。本细则由市人力资源和社会保障行政主管部门负责解释。

　　第四十八条 本细则自2018年1月1日起施行，有效期5年。