榆林市城镇居民大病医疗保险实施办法为切实减轻城镇居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)

　　第一条 为切实减轻城镇居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、陕西省发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知(陕发改医改〔2012〕1793号)和陕西省人力资源和社会保障厅《关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见》(陕人社发〔2014〕43号)文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条 大病医疗保险对象和范围

　　(一)凡在本市范围内参加了城镇居民医保的人员，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病医疗保险报销条件的均可享受大病医疗保险政策。

　　(二)全市城镇参保居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分的合规费用(不含自费费用)达到2万元以上部分，进入大病医疗保险。但下列项目费用不能享受大病医疗保险：

　　1.未经医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗费用(辖区外突发性疾病除外);

　　2.应当由第三人负担或者工伤保险基金支付的费用;

　　3.应当由公共卫生项目负担的费用;

　　4.境外就医费用;

　　5.使用超出《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围以外的药品;

　　6.各类器官、组织移植的器官源和组织源;

　　7.陕西省基本医疗保险诊疗项目范围中不予支付的诊疗项目费用;

　　8.营利性医疗机构发生的费用及超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准的费用。

　　第三条 大病医疗保险报销比例

　　全市城镇参保居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，年度个人自付累计达到2万元以上部分，扣除2万元的起付金，剩余合规费用分别按下列比例报销。具体报销比例如下：

　　(一)自付部分在2万元以上到5万元以下的，按50%比例予以报销。

　　(二)自付部分在5万元(含5万元)以上到10万元以下的，按60%比例予以报销。

　　(三)自付部分在10万元(含10万元)以上的，按70%比例予以报销。

　　一个参保年度个人大病累计报销费用封顶线为30万元。

　　第四条 大病医疗保险报销程序

　　(一)城镇居民大病保险由商业保险公司承办，商业保险公司要与市医疗保险经办机构签订合同，和医疗机构搞好衔接，提供“一站式”服务，患者出院时医疗费用即时结报，确保参保居民方便。城镇参保居民单次住院自付费用(合规费用)2万元以上部分实行直通车报销，患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需交纳个人自费部分。商业保险公司于次月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。

　　(二)城镇参保居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内2次或多次住院累计自付费用(合规费用)达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县区承办大病医疗保险的商业保险公司审核后，在15个工作日内予以结算。

　　(三)在辖区外就医的城镇参保居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县区承办大病医疗保险的商业保险公司审核后，在15个工作日内予以结算。

　　(四)城镇参保居民在报销时，须提供以下资料：

　　1.被保险人身份证、医保证、卡;

　　2.医疗费用结算清单原件及复印件。

　　第五条 筹资标准及资金来源

　　城镇居民医保大病保险基金按照每人每年30元标准筹集，从居民医保基金中提取。以后根据我市经济社会发展水平，医疗保险筹资能力及基金结余水平，大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。

　　第六条 承办方式

　　(一)大病保险由商业保险公司承办，采取向商业保险公司购买大病保险的方式运作。由市人力资源和社会保障部门代表市政府向社会公开招标。

　　(二)由市医疗保险经办机构与政府招标选定的商业保险公司签订合同，为全市参加城镇居民基本医疗保险的人员统一购买大病保险，明确双方责任、权利和义务。

　　(三)商业保险公司要遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，承担经营风险。

　　(四)大病保险业务实行单独核算。商业保险公司要开发建立大病保险经办信息系统，做好与基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算赔付服务和异地就医就近及时赔付服务，简化手续，优化流程，高效办理，确保参保人员及时便捷享受大病保险待遇，按月及时向医疗机构支付医疗费用。

　　第七条 监督管理

　　(一)完善大病保险监管体系，明确部门监管职责，协同配合，加强对商业保险公司承办大病保险的监管，强化对医疗行为、就医行为和医疗费用的管控，保障参保人权益。

　　(二)市人力资源和社会保障部门负责城镇居民大病保险具体组织实施，做好基本医保与大病保险的衔接工作。市医疗保险经办机构负责医保网络和大病保险网络的对接工作，负责提供基本医保报销信息;加强对商业保险公司服务质量与日常业务的监管，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，指导、协调、督促商业保险公司按合同要求提高服务质量，对违规违约行为及时处理;做好大病保险运行跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。

　　(三)商业保险公司要充分发挥医疗保险机制的作用，对医疗机构诊疗行为和被保险人就医行为进行监督，与医保经办机构密切配合，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用，及时提交月报表和季度分析报告。建立信息公开、社会参与的监管制度，将筹资标准、保障水平、赔付流程、服务承诺和年度收支情况等向社会公开，接收监督。

　　第八条 责任与处罚

　　经办大病医疗保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

　　(一)对不符合大病医疗保险的人员发放报销资金的;

　　(二)虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险资金的;

　　(三)滥用职权、玩忽职守造成严重后果的;

　　(四)对符合大病医疗保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保居民利益受到损害，造成不良后果的。

　　第九条 本办法自2015年11月19日起施行，有效期从2015年11月19日至2020年11月18日止。

　　2015年1月1日后患大病的参保居民，可参照本办法享受大病医疗保险待遇。