丽江市城乡居民大病保险实施细则（试行）根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)

　　第一章　总则

　　第一条　根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条　本办法所称的城乡居民大病保险(以下简称大病保险)，是指城乡居民参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付属于报销范围后的合规医疗费用自付部分(以下简称自付费用)超过一定额度(以下简称起付标准)的，再由大病保险资金按本办法规定给予医疗费用理赔的保险制度。大病保险合规医疗费用(以下简称合规费用)是指实际发生的、符合临床需要和诊疗规范的合理医疗费用。

　　第三条　大病保险实行市级统筹，全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一合规费用、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统、统一结算办法。

　　第四条　开展大病保险工作应遵循以下原则：坚持以人为本，统筹安排;坚持政府主导，专业运作;坚持动态平衡，保障适度;坚持责任共担，持续发展;坚持合署经办，服务优化;坚持科学管理、民主监督。

　　第五条　市、县(区)医疗保险行政主管部门对大病保险实施行政管理;市、县(区)医疗保险经办机构负责本行政区域内的大病保险组织管理和监督检查工作。

　　第二章　参保管理

　　第六条　凡参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的人员，即为大病保险参保对象(以下简称参保人员)，适用本办法，同时享受大病保险规定的有关待遇。

　　参保人员享有以下权利：享受大病保险规定的基本医疗、预防保健服务;按规定报销一定比例的医疗费;监督大病保险基金的使用;对大病保险工作提出建议意见;对违反大病保险规定的行为进行举报或投诉。

　　参保人员应履行以下义务：遵守大病保险管理有关规定;配合医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

　　第七条　市医疗保险行政主管部门委托市医疗保险经办机构统一为全市居民医保参保人向承办大病保险的商业保险机构(以下简称承保机构)集体投保。

　　第三章　服务机构

　　第八条　按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，市医疗保险行政主管部门作为招标人通过政府采购公开招标确定1个商业保险机构承办全市大病保险业务。符合基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以大病保险服务合同形式承办大病保险，承担经营风险。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。

　　在正常招投标不能确定承保机构的情况下，由市人民政府明确承办机构的产生办法。

　　市医疗保险经办机构受市医疗保险行政主管部门委托与中标的商业保险机构签署大病保险服务合同，明确双方权利和义务，合同期限原则上不低于5年。在合同基础上，进一步细化服务内容，按年度签订合作协议并严格履行。大病保险服务合同和年度合作协议送市医疗保险行政主管部门、市财政部门备案。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　第九条　承保机构在市、县(区)医疗保险经办机构统一设置业务服务办公室(以下简称合署办)，并派驻工作人员进行合署办公，提供一站式服务，提高赔付服务的质量和效率。

　　第十条　市医疗保险经办机构分别授予承保机构与大病患者费用监管有关的系统操作权限，以便承保机构适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用的发生情况，对大病保险赔付凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

　　第十一条　全省各级各类城乡医疗保险定点医疗机构为大病保险定点医疗机构。市医疗保险经办机构支持并授权承保机构对医疗机构的服务过程进行风险管控。承保机构建立审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况及时向市医疗保险经办机构反馈，市医疗保险经办机构进行具体核实，按照合同和城乡居民医疗保险有关规定处理。

　　第十二条　承保机构要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病患者，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。

　　第四章　统筹层次和资金管理

　　第十三条　筹资标准。购买大病保险所需资金每年由市医疗保险行政主管部门、市财政部门根据我市经济发展水平、居民医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平和大病保险理赔需求等情况测算确定。2017年度大病保险保费标准为30元/人。

　　第十四条　资金来源。大病保险保费统一由居民医保基金中划拨;居民医保基金出现缺口时，由市、县(区)财政按2:8的分担比例负责补齐。

　　第十五条　在当年居民医保筹资截止后，以居民医保年度参保人员总数为基数，按照有关财务、会计管理规定以及筹资标准，从居民医保基金中划拨大病保险费，专款专用，严禁挤占挪用，确保资金安全和偿付能力。医疗保险行政主管部门、医疗保险经办机构、承保机构及各级大病保险定点医疗机构要自觉接受财政部门、审计部门的监督，确保大病保险资金安全。

　　第十六条　建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保机构运营成本和盈利率。运营成本不得高于筹资总额的10%。年度运行盈利率控制在5%以内，超过5%的，结余资金退回市级居民医保基金财政专户。对于恶意低价竞标，又无法正常、全部提供合同约定服务内容的承办机构，市医疗保险行政主管部门除扣除履约保证金外，可视情节终止其承保资格，解除承办合同，并列入承办丽江市大病保险商业保险公司诚信黑名单。

　　盈利率=(全年累计划拨保费-全年累计支付赔付款-运营成本)÷全年累计划拨保费

　　保险费结余额=全年累计划拨保费-全年累计支付赔付款-运营成本

　　第十七条　市医疗保险经办机构根据大病保险服务合同约定向市财政部门申报大病保险用款计划，市财政部门将所需资金从专户中拨付给市医疗保险经办机构医疗保险基金支出户，由市医疗保险经办机构按合同约定向承保机构支付。

　　第五章　赔付办法

　　第十八条　在一个自然年度内，城乡居民在基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院(含意外伤害住院、特殊疾病门诊)所发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规费用达到起付线以上部分纳入大病保险，实行分段赔付(先确定所属分段，再确定赔付比例)。大病保险每年度的起付标准由市医疗保险行政主管部门、市财政部门根据我市城乡居民的参保情况及农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定。

　　自2017年起大病保险起付线为10000元(含10000元)。保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低实行分段报销，费用越高报销比例越高。

　　2017年度具体报销比例：大病起付线以上0至10000元(含10000元)为60%、10000至30000元(含30000元)为65%、30000至50000元(含50000元)为70%、50000元以上为80%。2017年度大病保险年度最高支付限额为200000元。

　　对建档立卡贫困人员，根据实际适当降低大病保险的起付线，2017年度降低50%，为5000元;大病保险年度支付限额提高50%，达300000元。

　　后续年度大病保险具体起付线、支付标准和年度支付限额将根据实际情况动态测算确定。

　　参保人年内累计赔付达到封顶线的，在本保险年度内承保机构对该参保人的保险责任终止。

　　赔付计算公式为：赔付金额=(医疗费用总额-不合规费用-居民医保支付部分-大病保险起付线)×大病保险起付线以上年度支付限额以下所属分段结算比例。

　　继续执行国家和省原有关政策规定的22种重特大疾病的门诊和住院医疗待遇，并按照《丽江市重特大疾病救助工作实施方案》做好衔接配合工作。

　　第十九条　大病保险执行统一的云南省基本医疗保险用药范围、诊疗项目(医用耗材)、医疗服务设施范围和支付标准的规定，并在此基础上适当扩大范围，由市医疗保险经办机构与承保机构协商一致，签订补充协议，将部分大病治疗确需而未列入基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目纳入保障范围。基本医疗保险按照病种、病组付费的政策范围内个人自付部分全部纳入合规费用范围。超出合规费用范围的，大病保险不予赔付。

　　第二十条　大病保险医疗费用按以下程序赔付：

　　(一)参保人员在市内定点医疗机构以及市外已实现大病保险联网结算的定点医疗机构发生的大病保险医疗费用，个人应支付的部分，由个人与医疗机构结算;大病保险应赔付部分，由定点医疗机构按大病保险政策即时结算，经合署办审核确定后，由承保机构将赔付资金按时拨付给定点医疗机构。

　　(二)参保人员在市外未实现大病保险联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，出院后2个月内，持社会保障卡、身份证明材料、出院证明材料、发票、费用清单到各乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心和医疗保险经办机构办理报销手续，符合大病保险赔付的，经合署办审核确定后，由承保机构直接赔付。

　　第二十一条　在被保险人提供的理赔资料正确完整的前提下，承保机构在收到赔付申请之日起，20个工作日内完成赔付手续。参保人到外地住院出院后，原则上2个月内向县(区)、市合署办申报赔付。

　　第二十二条　承保机构每月10日以前将上月大病保险赔付有关报表报市医疗保险经办机构，每季度报送大病保险运行情况分析报告，由市医疗保险经办机构在网络上进行公示，接受社会监督。

　　第六章　保障措施

　　第二十三条　职能部门职责

　　(一)市医疗保险行政主管部门是大病保险的主管部门，负责大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作;负责对商业服务行为和支付工作的监管。市医疗保险经办机构负责每年会同市财政部门对大病保险划拨资金进行清算;制定大病保险合同文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享以及保密、违约责任、责任免除等内容;建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强对承保机构的监督检查和考核评估，督促按合同要求提高服务质量和水平。县(区)医疗保险行政主管部门负责本辖区大病保险服务的组织实施和指导监督。

　　(二)财政部门负责做好大病保险资金监管、拨付工作;明确基本医疗基金向商业保险公司购买大病保险的财务列支和会计核算办法;指导和督促大病保险资金的使用管理，确保资金安全运行。

　　(三)发展改革部门负责加强对大病保险工作推进和运行中的综合协调。价格主管部门负责强化对医疗服务机构执行物价政策的监督检查和处理。

　　(四)卫生和计划生育行政主管部门负责加强对医疗机构和医务人员管理和监督，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。

　　(五)民政部门负责做好重特大医疗救助同居民医保、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

　　(六)审计部门负责按规定进行审计，监督医疗保险基金的筹集、使用和管理，并依法对审计发现的问题作出处理处罚。

　　(七)承保机构负责切实加强个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。与卫生和计划生育行政主管部门、医疗保险行政主管部门密切配合，协同推进支付方式改革，抓紧制定有关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，合理控制医疗费用。

　　第二十四条　医疗保险行政主管部门建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承保机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等按程序向社会公开，接受社会监督。

　　第二十五条　参保人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构以及承保机构人员弄虚作假、骗取大病保险待遇的，一经查实，依照《中华人民共和国社会保险法》及《云南省医疗保险反欺诈管理办法》的规定追究责任人的相应责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章　附则

　　第二十六条　大病保险启动运行所需的全部费用由承保机构承担。

　　第二十七条　医疗保险行政主管部门与承保机构根据合同要求，履行相应责任和义务，在严格执行本实施细则的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全市大病保险工作顺利实施。

　　第二十八条　医疗保险经办机构、承保机构、参保人、医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决;不能协商解决的，可提请医疗保险行政主管部门协调解决;仍然不能解决的，可提请仲裁机构仲裁或向人民法院起诉。

　　第二十九条　法律、法规、规章对城乡居民大病保险另有规定的从其规定。

　　第三十条　本实施细则自2017年2月1日起施行，有效期至2019年12月31日。