临沧市城镇居民大病补充医疗保险实施细则根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保险制度，切实减轻个人医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)、《云南省人力资源和社会保障厅关于推进和完善城镇居民大病保险制度的通知》(云人社发〔2014〕302号)、《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第2号)和《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城乡居民大病补充医疗保险实施方案的通知》(临政办发〔2016〕36号)等文件精神，制定本实施细则。

第二条

　城镇居民大病补充医疗保险(以下称大病保险)是指参加城镇居民基本医疗保险的参保缴费人员因病或因意外伤害，住院医疗费用(含特殊病门诊医疗费用，下同)符合城镇居民基本医疗保险报销范围，且政策范围内个人自付金额年度累计超过大病保险起付线6000元以上的个人自付金额部分，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条

　大病保险资金实行市级统筹，独立核算，专款专用，严禁挤占挪用。

第四条

　大病保险业务由市、县、自治县、区医疗保险基金管理中心(以下称医保中心)负责经办。市医保中心统一向承保方投保，负责全市大病保险费用的结算、拨付;各级医保中心负责对辖区内参保人医疗终结时医疗费的支出进行审核，并向大病保险承保方申请赔付医疗费用。

第五条

　大病保险的保险年度为自然年。

第六条

　享受城镇居民基本医疗保险待遇的参保人，符合条件的同时享受大病保险待遇。

第七条

　根据医疗费用合理增长、基本医疗保险政策调整和大病保险实际报销水平变动等因素，由市人力资源和社会保障局会同市财政局在每年12月31日前对次年的大病保险筹资标准进行调整。

　　2016年，大病保险筹资标准为每人每年50元。

　　大病保险费个人不缴费，由城镇居民基本医疗保险基金支付，列入当年基金支出。

第八条

　大病保险的赔付范围与城镇居民基本医疗保险的赔付范围一致。国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策，适用于大病保险。

第九条

　参保人的大病赔付费用为医疗总费用扣除自费金额、基本医疗保险支付金额和大病起付线6000元后的金额，实行年度累计、分段赔付，即：大病赔付费用在40000元以下(含40000元)的部分赔付50%;大病赔付费用在40000元以上(不含40000元)至60000元以下(含60000元)的部分赔付60%;大病赔付费用在60000元以上(不含60000元)至80000元以下(含80000元)的部分赔付70%;大病赔付费用在80000元以上(不含80000元)的部分赔付80%。

第十条

　每人每年大病保险最高支付限额为15万元(纯支付)。最高支付限额按年度累加计算，对跨年度住院产生的医疗费用的以12月31日24：00为界分割计算。

　　参保人住院医疗费用超过大病保险最高支付限额以上的部分，由参保人个人负担或由参保人通过申报其它医疗救助渠道解决。

　　参保人因病在治疗期间死亡的，其医疗费用中属于自费和自付的部分，由其法定继承人或指定受益人承担。

第十一条

　大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，对超支或结余建立相应的风险调节机制。全市采取向承保方购买服务的方式开展大病保险工作，服务费用为保费总额的7%。当大病保险资金净赔付率〔理赔金额/(总保费-服务费用)〕在90%(含)-100%(含)之间时，结余资金(总保费-服务费用-理赔金额)的70%返还城镇居民基本医疗保险基金财政专户，30%作为承保方的绩效奖励;当实际净赔付率低于90%的时候，低于90%的部分全部返还城镇居民基本医疗保险基金财政专户;净赔付率达到100%(不含)—110%(含)之间的亏损额由城镇居民基本医疗保险基金分担70%、承保方分担30%;当实际净赔付率高于110%时，超过110%以上的部分城镇居民基本医疗保险基金不再分担，由承保方全额承担。

第十二条

　大病保险实行定点医疗机构即时结算。医疗费用中应该由参保人个人负担的部分，由个人直接支付给就医的定点医疗机构;应该由大病保险赔付的部分，由定点医疗机构按月向当地医保中心申报结算;医保中心审核、结算后，按月向大病保险承保方申报赔付，并将赔付资金及时拨付相关定点医疗机构。

　　(一)统筹区内定点医疗机构申报大病保险赔付费用时，应提供下列材料：

　　1、《临沧市定点机构城镇居民月费用申报表(大病理赔)》;

　　2、《临沧市定点机构城镇居民住院类费用结算明细表(大病理赔)》;

　　3、发生大病保险赔付费用参保人员的住院收据(记账联，如记账联为复印件的，加盖医疗机构财务印章);

　　4、承保方认为有必要提供的证明及其他材料。

　　(二)统筹区外定点医疗机构即时结算发生的大病保险赔付费用，由市医保中心按照云南省异地就医结算中心清算数据按月向大病保险承保方申报赔付，并将赔付资金及时拨付省异地就医结算中心。

　　市医保中心申报大病保险赔付费用时，应提供下列材料：

　　1、《云南省城镇居民基本医疗保险异地就医医疗费用清算通知》复印件;

　　2、《临沧市下属县(区)医保经办机构应收、应付总计–居民》复印件(加盖市医保中心结算印章);

　　3、《临沧市城镇居民医疗保险异地就医大病补充医疗保险理赔清算通知》;

　　4、《临沧市城镇居民医疗保险异地就医大病补充医疗保险理赔确认表》。

第十三条

　参保人医疗终结时，因各种原因未能在定点医疗机构进行即时结算的，由参保人或亲属凭医疗单位提供的出院证明、医疗费用发票、医疗费用明细清单(含检查、治疗、药品及医疗服务项目清单，下同)到同级医保中心进行申报;医保中心审核后，属大病保险赔付费用的部分向承保方申请赔付;

　　医保中心为参保人申报大病保险赔付费用时，应提供下列材料：

　　1、由医保中心填写的给付申请书;

　　2、参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件;

　　3、医疗单位出具的出院证明;

　　4、医疗费用收据原件(有其他险种报销留存的，为复印件加盖留存单位公章)及医疗费用明细清单。

　　5、临沧市城镇居民基本医疗保险结算费用报销单;

　　6、符合基本医疗保险政策支付的意外伤害需提供由医保中心填写的《意外伤害备案表》;

　　7、承保方认为有必要提供的其他材料。

第十四条

　承保方在接到医保中心赔付申请后的20个工作日内应给予赔付(有争议的除外)。

　　承保方对医保中心审核的医疗费用如有疑问，可以进一步进行核实，参保人、定点医疗机构和医保中心应给予积极配合。

第十五条

每年3月31日前，市、县、自治县、区医保中心、承保方完成上一年度大病保险申报、赔付工作;市人力资源和社会保障局会同市财政局与承保方完成上一年度大病保险资金的清算工作。

第十六条

　参保人、医疗机构弄虚作假，骗取大病保险赔付费用的，一经查实，由参保地人力资源和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》、。

第十七条

　保险人、投保人、被保险人之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决;协商后仍不能解决的，可向人民法院提起诉讼。

第十八条

　国家、省、市对大病保险有新规定的，从其规定。

第十九条

　本实施细则从2016年1月1日起执行。

第二十条

本实施细则由市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。