白银市城乡居民基本医疗保险 2018年度市级统筹办法(暂行)为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》

　　第一章总则

　　第一条为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》(甘医改办〔2017〕3号)等相关法律、法规及国家、省、市有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)是由政府组织，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

　　第三条本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

　　(一)具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民;

　　(二)在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生;

　　(三)在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校在校学生;

　　(四)在本市居住半年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，应依法参加城镇职工基本医疗保险。其未就业家属未在原籍参保的,可参加本市城乡居民医保;

　　(五)国家和我省规定的其他人员。

　　第四条城乡居民医保制度坚持以下原则：

　　(一)坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余;

　　(二)坚持个人缴费与政府补助相结合，以保障城乡居民基本医疗为主实施住院、门诊和大病统筹;

　　(三)坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾;

　　(四)坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

　　第五条从2018年1月1日起，全市城乡居民医保实行市级统筹、分级管理，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构、基金管理“六统一”管理。

　　第二章参保缴费

　　第六条城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年7月1日至12月15日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

　　第七条城乡居民原则上以家庭和学校为单位参加城乡居民医保。同一户口薄内除参加职工医保、已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他家庭成员应当以家庭为单位全部参保。

　　第八条按照属地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负责，并按社保经办机构要求采集、报送医保有关信息。18周岁以下人员按学生标准收费，超过18周岁需提供学生证等在校学生证明方可按学生标准收费。

　　第九条除本地在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在街道(社区)、乡镇政府社会保障服务机构办理参保登记缴费手续。

　　第十条当年出生的新生儿，办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后，从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。

　　第十一条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在县(区)社保经办机构办理医保信息变更。

　　第十二条城乡居民个人缴费一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

　　第十三条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭有关证明材料及时办理注销医保手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇;在参保年度内已享受本省其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止城乡居民医保待遇。参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地经办机构注销其医保关系。

　　第十四条城乡居民医保经办机构应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证，发放城乡居民医保证和社会保障卡，并及时将参保信息录入城乡居民医保信息管理系统。

　　第三章基金筹集

　　第十五条全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

　　第十六条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

　　第十七条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、高龄老人、建档立卡贫困人口、残疾人、计生两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，由同级民政、残联、卫生计生等部门按照有关规定予以资助。

　　第十八条财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县(区)财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。

　　第四章基金支付

　　第十九条符合甘肃省城乡居民医保药品目录、诊疗目录、一次性材料、医疗服务设施标准的规范合理的医疗服务费用(即合规医疗费用)，按规定从城乡居民医保基金中予以支付。

　　第二十条城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

　　第二十一条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

　　第二十二条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。基本医保基金支付范围：

　　(一)政策范围内的门诊(含特殊门诊和普通门诊)医疗费用;

　　(二)政策范围内的住院医疗费用;

　　(三)购买城乡居民大病保险;

　　(四)参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的申请报销者须提供县(区)级以上政府相关部门出具的情节证明;符合中央和省级政策的其他情形。

　　第二十三条建立总额预付制度。实施以总额预算为基础的总额预付制度，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，医保经办机构向定点医疗机构年初预拨一个月医保基金预算总额，次月按实际发生额的60%结算，其余的40%作为考核基金，按考核结果定期清算，年底决算。

　　第二十四条开展城乡居民基本医保支付方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费。

　　第二十五条基本医保基金不予支付范围：

　　(一)非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

　　(二)超过物价部门规定医疗收费标准的;

　　(三)自杀、自残的(精神病除外);

　　(四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

　　(五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

　　(六)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

　　(七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

　　(八)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

　　(九)按有关规定不予报销的其他情形。

　　第五章保障待遇

　　第二十六条城乡居民医保实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹模式。2018年，门诊统筹基金按150元/人标准提取(其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人);大病保险基金按人均55元标准提取，统一上缴省级大病保险基金专户;剩余基金作为住院统筹基金(含当年风险基金)。

　　第二十七条参保人员在定点医疗机构发生的合规医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院、大病统筹基金支付，剩余部分由个人自负。

　　第二十八条门诊统筹。建立门诊统筹基金，分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。

　　(一)普通门诊。按照每人每年150元的最高支付限额，报销参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站)发生的合规医疗费用。支付限额年度不结转，户内可通用。

　　乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)发生的医药费用按60%比例报销，单次补助封顶线为35元;村级定点医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)发生的医药费用按70%比例报销，单次补助封顶线为30元。

　　依据省发改委、省财政厅、省人社厅、省卫生厅《关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费标准及医保支付政策的通知》(甘发改收费〔2012〕2149号)，各基层医疗卫生机构继续执行“一般诊疗费”收费标准和医保支付政策。

　　(二)慢性特殊疾病门诊。将四大类45种疾病纳入城乡居民基本医保慢性特殊疾病门诊报销范围，不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。

　　I类每人年度累计报销封顶线为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为10000元，其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000元;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为1000元。同时患有两种以上慢性特殊疾病的，确定封顶线最高的一种疾病进行报销，不得重复享受报销。已经享受报销政策的，参保年度内不再变更。

　　门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，I类、II类参保患者可在市外二级以上医疗机构就诊。市内各定点医疗机构原则上应当即时结算，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在户口所在乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)申请报销。

　　I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认，III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认，经县(区)医保经办机构审核并发放《慢性特殊疾病门诊就医证》后纳入报销范围。纳入报销范围的慢性特殊疾病病种如下：

　　I类(7种)：尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗;

　　II类(13种)：苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化(失代偿期)，脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死;

　　III类(14种)：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症;

　　IV类(11种)：高血压病(II级及以上)，风湿(类风湿)性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

　　第二十九条住院统筹。建立住院统筹基金，分为普通疾病、分级诊疗病种、重大疾病、特殊人群、中医药特色诊疗服务等5种报销政策。

　　(一)普通疾病。省、市、县、乡四级医疗机构住院医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额分别为：省级3000元、70%、80000元;市级1000元、75%、50000元;县级500元、80%、20000元;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)150元、85%、3000元。住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为80000元(重大疾病另计)。

　　(二)分级诊疗病种。凡属《白银市医疗机构分级诊疗病种目录》规定的病种，在相应级别的定点医疗机构住院，不设起付线，市、县、乡分别按照病种定额标准的70%、75%、80%进行报销。超出定额的费用由定点医疗机构承担，结余留用;参保居民个人承担定额标准内自付费用。

　　(三)重大疾病。甘肃省规定的50种基本医保重大疾病参保患者，可在省、市、县定点医疗机构就诊，住院费用报销不设起付线，在最高限额内按其合规费用的75%进行报销。具体按照重大疾病管理有关规定执行。

　　(四)特殊人群。对建档立卡贫困人口在普通人群报销政策的基础上提高10%进行报销。特困供养人员、农村低保一、二类保障对象、优抚对象、一级、二级残疾人，计划生育两户(两女结扎户、独生子女领证户)、妇女“两癌”患者等弱势群体，住院报销比例按照有关规定执行。

　　(五)中医药特色诊疗服务。各级定点医疗机构使用目录内中药饮片、以治疗为目的的中医药适宜技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗常见病多发病的费用，在住院统筹基金中全额报销。

　　以上报销政策若叠加，按照最高一项政策执行，但享受各项报销政策后住院实际报销比例不得高于95%。

　　第三十条大病保险统筹。城乡居民大病保险基金实行省级统筹。按照全省统一标准，每年从城乡居民统筹基金中提取大病保险统筹基金，上解省级基金专户。凡参保的城乡居民住院及特殊门诊医疗费用按现行居民医保政策报销后，个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的，纳入大病保险报销。具体报销标准按照甘肃省大病保险相关规定执行。

　　第三十一条分级转诊制度。城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗转诊制度。参保人员原则上应当按照乡级、县级、市级、省级的顺序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报县(区)级城乡居民医保经办机构备案。

　　(一)符合分级诊疗病种诊断的参保患者，跨越相应级别定点医疗机构住院的(越级诊疗)，不予报销。

　　为保障整合后的城乡居民医保制度平稳过渡，参保的城镇居民住院，可在辖区内各医保定点医疗机构就诊，分级诊疗病种按照相应级别的定额标准进行报销，超出定额标准的费用由定点医疗机构承担，结余留用。

　　(二)分级诊疗范围外病种，未按规定办理转诊手续的，在市域内医保定点医疗机构就医，按普通疾病报销标准降低10%报销;在市域外医保定点医疗机构就医，按普通疾病报销标准降低20%报销。

　　(三)参保人员外出务工、居住、求学的，在参保地县(区)级城乡居民医保经办机构登记备案后，可在参保地以外相应级别定点医疗机构就诊，按照分级转诊制度有关规定予以报销。

　　(四)急危重症患者，应当就近就地住院治疗，不需办理转诊手续。但需按照规定开具相关证明材料，向参保地城乡居民医保经办机构登记备案，出院后可正常享受报销政策。

　　(五)上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构结算费用时，免计起付线。