关于将部分高值药品纳入大病保险 支付范围的的通知为减轻参保患者罹患重特大疾病购买高值药品医疗费用负担，根据省人社厅《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》(辽人社发[2016]2号)

　　各区(县)人力资源和社会保障局、市医疗保险管理中心、各有关单位：

　　为减轻参保患者罹患重特大疾病购买高值药品医疗费用负担，根据省人社厅《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》(辽人社发[2016]2号)和《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》(辽人社函[2016]66号)精神，决定将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险支付范围，现将有关事项通知如下：

　　一、大病保险高值药品支付对象为参加本市城镇职工基本医疗保险且参加市城镇职工大额补充医疗保险的人员、参加本市城镇居民医疗保险人员(以下统称参保人员)。

　　二、大病保险基金支付大病保险高值药品的规格、价格、数量等按照辽人社发〔2016〕2号、辽人社函〔2016〕66号文件的相关规定和辽宁省人力资源和社会保障厅与药品生产企业谈判议定的医保支付价格执行。

　　三、市医疗保险经办机构负责享受大病保险高值药品待遇参保人员的登记备案，按照具体报销操作流程，与承办的商业保险公司、定点医疗机构和定点零售药店签订管理服务协议，并加强其履行协议的监管。

　　四、大病保险高值药品费用报销按医疗年度结算。自高值药品医保待遇确认备案之日起，满12个月为一个医疗年度。按照省确定的医保支付价格，大病保险高值药品费用由城镇大病保险基金和参保患者共同承担，最高支付限额以下部分城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险的支付比例分别为55%和50%，不设置起付标准，年度最高支付限额为5万元/人，待遇水平依据基金运行情况及高值药品纳入情况动态调整。高值药品医保个人自付部分，不计入其它医疗保险补助政策个人负担累计。

　　五、参保患者使用的高值药品有下列情形之一的，不予支付：

　　(一)参保患者不符合高值药品适应症及诊断标准或未按规定确认备案的;

　　(二)参保患者在非定点药店购药的;

　　(三)参保患者享受高值药品医保待遇期间因病情变化、复查不符合高值药品适应症的;

　　(四)参保患者获得的由慈善机构或药品生产企业无偿赠送的高值药品的;

　　(五)不属于省人社厅规定支付的高值药品及其他费用。

　　六、大病保险高值药品定点医院、责任医师、定点零售药店由市医疗保险行政部门负责确定。

　　责任医师应具备以下条件：

　　(一)具备副主任医师及以上职称，医疗保险服务医师或慈善项目责任医师资格;

　　(二)在我市三级或专科医院执业;

　　(三)医德高尚，临床经验丰富，在相关领域有较高专业技术水平。

　　高值药品定点药店应具备以下条件：

　　(一)为我市医保定点管理零售药店，两年内无违反医疗保险有关政策规定和零售药店管理服务协议行为;

　　(二)高值药品的采购、经营、运输、储存等符合“药品经营质量管理规范”(GSP)有关规定;

　　(三)本通知下发前，从事经销高值药品业务一年以上或为慈善项目赠药药店，并配备相应的药品质量管理人员和药学技术人员;

　　(四)两年内未受药监、工商、物价等行政部门处罚。

　　七、参保人员应指定一家定点医院和定点零售药店作为本人治疗用药的定点医院和定点零售药店，一经选定原则上一年内不予变更。高值药品必须由市医疗保险经办机构确定的定点医院责任医师指导使用。

　　参保人员到选定的定点医院就诊，符合申报条件的由责任医师填写《阜新市大病保险高值药品待遇认定表》(以下简称“认定表”)，认定后符合高值药品适用范围的填写《阜新市大病保险高值药品待遇申请表》(以下简称“申请表”)。定点医院负责组织收集参保人员的《认定表》、《申请表》、病志、诊断书、病理报告、化验、基因检测、影像等相关资料到医疗保险经办机构进行备案，符合用药标准的自核准之日起生效，参保人员自生效之日起享受医疗年度高值药品待遇。

　　八、参保人员在本市定点零售药店发生的符合大病保险高值药品支付规定的费用，由承办大额补充保险和大病保险的商业保险公司按规定支付。省内异地安置就医的参保人员，须到市医保经办机构进行申报，待遇申请、认定、就医购药、待遇支付程序参照本市参保患者执行，其在安置地或本市的医保部门指定定点零售药店发生的高值药品费用，按照本规定报销。

　　九、参保人员使用大病保险高值药品的，应由本人选定的定点医院责任医师开具外配处方，并由选定的定点医院医保办审核盖章。大病保险高值药品的适用人群、适应症、用法用量等以辽人社发〔2016〕2号、辽人社函〔2016〕66号文件规定为准，超范围使用的相关费用不予支付。

　　十、将定点医院和定点零售药店对大病保险高值药品备案、处方、销售、使用等内容，纳入与承办城镇职工大额补充医疗保险或城镇居民大病保险的商业保险公司服务协议中。参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险经办机构等在大病保险高值药品实施中应当承担的法律责任，按照国家、省、市基本医疗保险有关规定执行。

　　十一、今后经省人力资源和社会保障厅谈判确定纳入医疗保险支付的高值药品，参照本通知执行。

　　十二、本通知自2017年1月1日起施行。