双鸭山市建立城镇职工基本 医疗保险制度实施方案按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件精神和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(黑政发[1999]57号)

　　为在我市全面推行城镇职工基本医疗保险制度，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件精神和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(黑政发[1999]57号)的要求，结合我市实际情况，制定本方案。

　　一、改革的指导思想、目标、原则

　　(一)指导思想。

　　以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神为指导，紧密结合双鸭山市经济发展的实际，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险制度改革，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。

　　(二)职工基本医疗制度改革的目标

　　根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇所有职工基本医疗需求、覆盖全体劳动者、由社会统筹医疗基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度。

　　(三)职工基本医疗保险制度改革遵循的原则。

　　1、基本医疗保险的水平要与我市现阶段社会经济发展水平相适应。

　　2、实际属地化管理，双鸭山市行政区域内所有用人单位(机关、事业、企业、社会团体、民办非企业单位和中省直行业等)及其职工都要参加基本医疗保险。

　　3、现阶段实行市、县两级统筹，以后逐步过渡到市级统筹。坚持市与县基本医疗保险制度改革统一政策，统一制度，分别管理。

　　4、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。

　　5、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由医疗保险经办机构根据“以收定支，收支平衡”的原则统一筹集、支付和管理。

　　6、建立医、患、保三方的制约机制。深化医疗机构改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率;强化坚督管理手段，遏止浪费;建立健全对医疗机构的合理补偿机制。

　　二、主要内容

　　(一)覆盖范围。

　　职工基本医疗保险实行属地化管理。城镇职工基本医疗保险参保范围为双鸭山市行政区域内城镇所有用人单位(包括中省直行业)：市直和县、区机关，市直、中省直、县、区事业单位，中省直、国有(双鸭山矿务局现阶段可实行内部统筹，待时机成熟时，逐步过渡到市级统筹)、集体、股份合作、股份制、外商投资、私营企业等，社会团体;民办非企业单位及其职工都必须参加基本医疗保险，已参加养老保险的个体经济业主及其从业一年以上的人员可参加医疗保险;乡镇企业中，在城镇注册、具有一定生产规模，职工队伍相对稳定，并具备可持续发展能力的也要纳入医疗保险范畴。

　　(二)统筹层次。

　　基本医疗保险基金实行市级统筹。现阶段采取市区与县级并存的统筹层次，全市要坚持统一政策、统一制度、同步运作、分别管理。待县域经济发展水平和职工工资水平逐步接近或平衡时，再逐步向市级统筹过渡。

　　(三)基本医疗保险基金筹集。

　　1、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位为全部职工(含退休职工)缴纳上年度工资总额的6%，职工个人为本人缴纳上年度工资总额的2%。

　　退休人员(含符合国发[1978]104号文件规定的退职人员)参加医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

　　随着经济发展，职工收入的变化，用人单位和职工的缴费率可作相应调整。

　　2、用人单位月缴费工资基数高于当地职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费。低于当地职工月平均工资60%的，按照当地上年度职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。

　　3、私营企业、外商投资企业人员以统筹地区上年度社会平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费。

　　4、基本医疗保险费的收缴。个人缴费部分由用人单位代扣，用人单位缴费部分连同本单位个人缴费部分一并由医疗保险经办机构指定的银行代为征缴。参保单位年初一次性按时足额缴纳基本医疗保险费。

　　5、基本医疗保险费的列支渠道。国家机关、全额预算管理事业单位纳入财政预算，在社会保障医疗保险费科目中列支;差额预算管理事业单位，由用人单位列支;自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金渠道列支;企业由在职职工福利费中列支。

　　6、在职职工工资总额严格按国家规定的统计口径确定。

　　(四)基本医疗保险基金构成。

　　医疗保险基金，是指用人单位和个人缴费所形成的全部基金，其基本结构分为二部分。

　　1、社会统筹医疗基金。医疗保险机构从用人单位为职工缴纳的医疗保险费中提取70%作为社会统筹医疗基金。

　　社会统筹医疗基金由全体参保人员共同享有，带有强烈的共济性质，由医疗保险经办机构集中管理，根据基本医疗需要，统一调剂使用。

　　2、个人医疗帐户基金。医疗保险机构将用人单位缴费的30%划入个人帐户，与在职职工个人缴费的2%(上年度工资总额)，共同构成个人医疗帐户基金。

　　在职职工按45岁以下(含45岁)和45岁以上划分两个年龄段，记入不同的缴费比例：45周岁(含45周岁)以下的在职职工按本人上年度工资总额的2.7%划入个人帐户，45周岁以上的在职职工按本人上年度工资总额的3.2%划入个人帐户。

　　退休人员按本人上年度退休费的3.3%作为个人医疗帐户基金，由用人单位缴费记入。

　　个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，参保单位职工工作调动时，其个人帐户结余额可随同转移。

　　(五)基本医疗保险基金支付方式。

　　基本医疗保险基金的统筹基金和个人帐户实行分别核算、分别管理、互不挤占的方式运行。

　　1、个人帐户主要支付门诊医疗费用。门诊医疗费支付：参保职工在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。

　　对限定的个别门诊慢性病个人帐户支付不足时，可从统筹基金中予以限额补助。

　　2、统筹基金主要用于支付住院医疗费用。住院医疗费用支付：参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，先由职工个人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。

　　起付标准为本市上年度职工平均工资的10%。参保职工住院医疗，一年内首次住院一律自付500元(三级医院)，第二次(含以后)为400元，在二级、一级医院相应递减100元，退休人员也按上述起付标准递减100元。

　　起付线以上至封顶线以下医疗费用，个人负担的比例随医疗费用的升高而分档累加(头两档)或递减(后两档)，体现出常见病个人多负担一些，而大病、重病风险共担的原则。

　　起付线以上至3000元，个人负担20%;超过3000元以上至6000元，个人负担25%;超过6000元至10000元，个人负担15%;超过10000元以上至15000元，个人负担10%。

　　退休人员在各费用段的自负率比在职职工降低2个百分点。

　　对参保职工在二级、一级医疗机构住院的自付率比在三级医院逐级降低2个百分点。

　　住院期间进行特殊检查、特殊治疗的医疗费用(单次检查、单次治疗超百元)个人自付率为30%。

　　转外地住院费用比在本市内增加10%，具体办法另行制定。

　　易地安置人员参加医疗保险办法另行制定。我市统筹基金的最高支付限额为上年度职工平均工资的4倍，即15000元为封顶线。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金支付，应通过个人、用人单位补充医疗保险、公务员补助、大病统筹救济保险等途径解决。

　　对符合基本医疗保险相关政策的门诊个别慢性病(心脑血管疾病、糖尿病、各种肿瘤化疗、传染病恢复期治疗等)的医疗费用，个人帐户支付不足时，超过个人年工资总额5%以上部分，从统筹基金中按60%比例支付，最高限额为1200元。

　　(六)基本医疗保险费用结算。

　　医疗保险经办机构要按照“以收定支，收支平衡”的原则，来确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。具体结算方式可采取总额预付结算为主，服务项目结算、服务单元结算相结合的方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，并在医疗保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务。根据国务院五部委《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和我省《实施细则》，结合我市的实际和基本医疗保险基金支出管理的需要，另行制定我市的基本医疗保险费用的结算管理细则。

　　(七)建立补充医疗保险、大病救助金制度和分层次医疗保险以及商业医疗保险等制度。

　　为了满足不同层次的医疗需求，在参加基本医疗保险的基础上，特殊行业(特殊行业是指照章纳税，并完成税收任务，职工工资达到当地平均工资水平以上的企业单位)可以为职工缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支部分，行政事业单位从单位正常经费中列支，企业经同级财政部门核准后列入成本。