哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法 （试　行）为进一步健全地区基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2017〕20号)

　　第一章　总则

　　第一条　为进一步健全地区基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2017〕20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发〔2017〕63号)精神，结合地区实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称城镇居民基本医疗保险，是由政府组织和引导，家庭和个人缴费、政府补贴等多方筹资，以住院医疗为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　第三条　城镇居民基本医疗保险的基本原则。

　　(一)低水平、广覆盖、保基本，筹资和保障水平与地区经济社会发展及各方面承受能力相适应;

　　(二)以收定支、收支平衡、略有节余;

　　(三)以家庭和个人缴费为主，各级政府补助为辅，城镇居民自愿参保;

　　(四)权利与义务相对应;

　　(五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。

　　第四条　统筹层次和属地管理。城镇居民基本医疗保险实行地区级统筹，属地化管理。全地区执行统一的政策、筹资和支付标准。符合参加城镇居民基本医疗保险的人员，按照属地管理原则，自愿参加户籍所在地的城镇居民基本医疗保险。潞安新疆煤化工(集团)有限责任公司三道岭矿区所在地居民及公司所属煤炭技校学生的城镇居民基本医疗保险业务由地区直接管理。

　　第二章　参保范围和筹资标准

　　第五条　参保范围

　　(一)地区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的，具有城镇户籍非从业居民(含学龄前儿童)，可自愿参加城镇居民基本医疗保险;(二)地区范围内所属中专(技校)、普通高中、初中和小学在校学生，可自愿参加城镇居民基本医疗保险;

　　(三)长期随父母在地区范围内就学、生活的农民工子女，未参加户籍所在地新型农村合作医疗的，可自愿参加城镇居民基本医疗保险;

　　(四)劳动年龄内有劳动能力、灵活就业的城镇人员，可根据家庭经济状况自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。

　　第六条　参保方式。符合参保条件的人员以家庭为单位在所属社区或乡(镇)办理参加城镇居民基本医疗保险的手续。

　　第七条　城镇居民基本医疗保险筹资标准

　　(一)成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：

　　1.居民个人每年缴纳120元，财政补助40元;

　　2.享受城市最低生活保障的人员，个人每年缴费60元，财政补助100元;

　　3.持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为1级和2级的残疾人员，个人每年缴费60元，财政补助100元;

　　4.男年满60周岁、女年满55周岁以上的家庭，人均收入低于户籍所在地最低工资标准的，个人每年缴费60元，财政补助100元。

　　(二)学龄前儿童、中小学阶段学生及中专(技校)学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：

　　1.学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生，个人每年缴费20元，财政补助40元;

　　2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生，个人每年缴费10元，财政补助50元;

　　3.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1级和2级的残疾学生(含特殊教育的学生)和学龄前儿童，个人每年缴费10元，财政补助50元。

　　第八条　各级财政的补助标准。地区及各县(市)参保城镇居民，享受中央财政每人补助20元的政策。巴里坤县参保城镇居民在中央财政补助的同时，享受自治区财政每人补助20元的政策;伊吾县参保城镇居民在中央财政补助的同时，享受自治区财政每人补助15元的政策。其余差额部分由地区及各县(市)财政补足。

　　第九条　建立地区城镇居民基本医疗保险风险储备金制度。风险储备金按10%的比例从城镇居民基本医疗保险基金中提取。风险储备金用于地区范围内城镇居民基本医疗保险基金不足支付时调剂使用。风险储备金不足支付时，报请同级人民政府研究解决。

　　第十条　劳动保障、财政部门可根据上年度城镇居民基本医疗保险基金整体运行情况，对筹资水平和支付待遇标准进行适当调整。

　　第三章　参保程序和缴费办法

　　第十一条　城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理：

　　(一)持户口簿、身份证及复印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在乡(镇)、街道社区劳动保障所(站)申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入状况等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明、教育部门或学校开具的学籍证明。

　　(二)乡(镇)、街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审，汇总造册后到所在县(市)社会保险经办机构进行参保资格审核。审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。

　　(三)地区及各县(市)社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和个人缴费金额报同级财政部门，由地区财政部门将补助资金逐级拨付至各级社会保险经办机构。各级财政在拨付资金前，要及时将预留上解资金按规定上解至地区财政专户。

　　第十二条　城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按年度一次性缴纳的办法管理。每年度的9-12月为城镇居民参保缴费期限。未按期缴费或超过规定缴费期限的城镇居民，本年度不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十三条　建立扩面征缴奖励制度，使符合参保条件的城镇居民应保尽保。建立参保人员参保缴费激励和制约机制，鼓励城镇居民积极参保，不中断缴费。

　　第四章　基本医疗保险待遇标准

　　第十四条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(新劳社医字[2017]52号)精神执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。

　　第十五条　城镇居民基本医疗保险设立统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，鼓励参保人员到就近社区或基层定点医疗机构就医。

　　(一)起付标准

　　统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元。城镇居民基本医疗保险起付标准，参照城镇职工基本医疗保险起付标准的模式管理。参保人员住院转至上一级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分。

　　(二)统筹基金最高支付限额

　　学龄前儿童和学生、成年人统筹基金最高支付限额统一设定为1.5万元，最高支付限额以年度内累加计算。

　　(三)支付比例

　　起付标准以下的医疗费用由参保人员自付，起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：

　　一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%;

　　二级医疗机构统筹基金支付55%;

　　因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%;

　　在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，统筹基金支付比例对应各分档再减少5个百分点。

　　(四)门诊特殊病种费用支付标准

　　参保人员中成年人患门诊特殊病种的，一个缴费年度内除住院外，门诊累计发生的医疗费用最高支付限额为3000元;属少年儿童及学生患门诊特殊病种的，一个统筹年度内除住院外，门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。参保人员患门诊特殊病种就医，应在规定的定点医疗机构进行。门诊特殊病种的鉴定工作由地区劳动和社会保障局负责。

　　门诊特殊病种暂定为：恶性肿瘤(含白血病)的化疗;肾功衰竭、尿毒症门诊透析;肝硬化的治疗。

　　第十六条　对享受城镇最低生活保障的人员，个人住院医疗费用负担过重的，可按《哈密地区城市困难群体医疗救助暂行办法》的规定，对起付标准和个人自付部分给予医疗救助。

　　第十七条　适时建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹，将中央新增转移支付的资金，全部用于城镇居民普通门诊的补助，以解决除门诊特殊病种外的其他门诊医疗费用。

　　第十八条　有下列情形之一的，参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付：

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用;

　　(二)未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

　　(三)未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用;

　　(四)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用;

　　(五)按有关规定不予支付的其它情形。

　　第五章　医疗保险服务管理

　　第十九条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力，本着方便城镇居民就医的原则合理确定。

　　第二十条　凡符合城镇居民基本医疗保险申办条件，并申请成为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，经地区劳动保障行政主管部门审核确定后，向社会公布。社会保险经办机构与各定点医疗机构之间签订医疗服务协议。定点医疗机构要向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督。

　　第二十一条　城镇居民基本医疗保险实行社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构首诊制。参保城镇居民患病就医首诊限定在社区定点医疗卫生服务中心或定点基层医疗卫生机构。建立双向转诊和转院制度，因病情原因确需到上一级定点医疗机构转诊、转院的，实行逐级转诊;对疾病诊断明确或病情缓解的，可转回社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构。

　　第二十二条　定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。

　　第六章　医疗费用结算和管理

　　第二十三条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担部分，由个人以现金形式支付;统筹基金应支付部分，由定点医疗机构到社会保险经办机构结算。对于在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，可直接到社会保险经办机构结算。

　　第二十四条　劳动保障行政主管部门制定合理的费用结算办法，提高基金使用效益。社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。

　　年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

　　第七章　基金监督与管理

　　第二十五条　城镇居民医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线并纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，确保基金本金、利息全部用于城镇居民基本医疗保险。财政补助资金由财政部门划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由各级社会保险经办机构负责征缴，并及时转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

　　第二十六条　城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险要求，执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第二十七条　各县(市)社会保险经办机构要按照财政部门规定的格式、时间和编制要求，负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

　　第二十八条　劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案，并及时报送财政部门。

　　第二十九条　财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第三十条　城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，要定期向社会公布，接受社会监督。

　　第八章　组织管理

　　第三十一条　成立地区城镇居民基本医疗保险领导小组，主要负责对地区城镇居民基本医疗保险工作的领导、政策审定、组织协调和基金监管等工作。领导小组下设办公室，办公室设在地区劳动和社会保障局。

　　第三十二条　劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责地区城镇居民基本医疗保险总体规划的制定、具体工作的组织实施、定点医疗机构资格的审定等工作。各级社会保险机构负责医疗保险费的筹集、征缴、拨付和管理，编制医疗保险基金预决算报告等工作。

　　第三十三条　各级政府和相关部门要将城镇居民基本医疗保险工作纳入政府及相关部门工作考核当中，做到目标责任与年度评优选先相挂钩。

　　第九章　附　则

　　第三十四条　因自然灾害等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。

　　第三十五条　地区劳动保障行政主管部门可根据本办法制定相应的配套实施政策。

　　第三十六条　本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十七条　本办法自2017年6月1日起施行。

　　哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则

　　第一章　总　则

　　第一条　根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》，制定本实施细则。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险基金筹集以年度为单位，按照“以个人和家庭缴费为主，政府补助为辅，以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行地区级统筹，属地化管理。

　　第三条　地区劳动保障和财政部门负责地区城镇居民基本医疗保险风险储备金的管理工作。各县(市)负责本辖区城镇居民基本医疗保险参保人员的参保登记、基金征缴和待遇支付工作。

　　第二章　适用范围

　　第四条　本实施细则适用范围为哈密市、巴里坤县和伊吾县的城镇居民(以下称参保人员)。参保人员按户籍隶属关系参加所在地城镇居民基本医疗保险。三道岭矿区的城镇居民参保，由地区社会保险管理局直接管理。

　　第三章　参保登记与申报缴费

　　第五条　2017年6月至12月参保为首次参保，基本医疗保险费统一按半年收取。今后续保，应在当年第一季度缴纳一年的基本医疗保险费。2017年以后参保人员，应在每季度首月办理参保手续。

　　第六条　城镇居民以家庭或个人为单位参加城镇居民基本医疗保险。

　　教育部门负责为在校学生办理参保登记手续;民政部门负责为低保人员(不包括低保学生，下同)办理参保登记手续;劳动保障站负责为除上述人员外的其他城镇居民办理参保登记手续。

　　参保人员须填报《哈密地区城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并根据实际情况分别提供以下资料：

　　(一)普通城镇居民

　　1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件;

　　2.经街道劳动保障所公示确认人均收入低于所在县(市)最低工资标准的60周岁以上老年人的材料;

　　3.《中华人民共和国残疾人证》;

　　4.使用银行卡的家庭提供与银行签订费用代收的协议。

　　(二)在校学生

　　1.《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》;

　　2.《中华人民共和国残疾人证》;

　　3.进城务工人员子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明;

　　4.按要求提供的相关信息材料。

　　(三)低保人员

　　1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件;

　　2.按要求提供的相关信息材料。

　　第七条　劳动保障站负责将参保人员相关数据录入信息系统。

　　第八条　申报缴费

　　(一)社会保险经办机构在学校的统一组织下，按年向在校学生一次性收取基本医疗保险费，一次性收取ic卡工本费。

　　(二)社会保险经办机构在民政部门的统一组织下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本医疗保险费，一次性收取ic卡工本费。对特殊家庭缴费有困难的，由民政部门从医疗救助金中补足。

　　(三)对于其他城镇居民，由社区劳动保障站对参保人员资料审核后，发放医疗保险缴费通知书。首次参保人员凭医疗保险缴费通知书，携带身份证到指定银行或社会保险经办机构按年一次性缴纳基本医疗保险费和ic卡工本费，参保人员凭缴费凭据到社区劳动保障站领取ic卡。

　　参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

　　第九条　对于家庭参保成员发生变化的，按年到社区劳动保障站申请变更。

　　第四章　基金筹集和管理

　　第十条　城镇居民基本医疗保险筹资标准

　　(一)成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：

　　1.男年满60周岁、女年满55周岁的参保人员参加基本医疗保险，个人每年缴费120元，财政补助40元;男不满60周岁、女年不满55周岁的参保人员，个人每年缴费160元。

　　2.享受城市最低生活保障的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

　　3.残疾等级为1级和2级的残疾人员个人每年缴费60元，财政补助100元。

　　4.家庭人均收入低于户籍所在地最低工资标准且男年满60周岁、女年满55周岁以上的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

　　(二)学龄前儿童、中小学阶段学生及中专(技校)学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：

　　1.学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生，个人每年缴费20元，财政补助40元。

　　2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专(技校)学生个人不缴费，财政除按规定补助50元外，个人缴纳的10元由财政纳入“两免一补”政策范畴解决。

　　3.残疾等级为1级和2级的残疾学生(含特殊教育学生)和学龄前儿童由财政补助50元，伤残人就业保障金补助10元，个人不缴费。

　　具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，但不得重复享受。

　　第十一条　参加城镇职工基本医疗保险的个体从业人员和灵活就业人员，转而参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限自然中断。再次参加城镇职工基本医疗保险的，前后缴费年限可以合并计算。

　　第十二条　缴费期结束，各县(市)劳动保障部门编制居民参保情况表，经县(市)财政部门审验后，报地区劳动保障和财政部门审核。

　　第十三条　地区财政部门统一归集财政补助款，在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后，将其余资金拨付各县(市)社会保险经办机构。

　　第十四条　城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、利息及其它补助资金等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。利息标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　第十五条　地区劳动保障和财政部门于每年第四季度末对城镇居民基本医疗保险上年度基金的征收和支付情况进行评估分析。当城镇居民基本医疗保险基金出现较大结余或不足支付的情况，经向地区行署提交调整政策的报告，由地区行署做出是否政策调整的决定。

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第十六条　参保人员在缴纳基本医疗保险费后的次月享受参保当年的基本医疗保险待遇。

　　第十七条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(新劳社医字[2017]52号)文件执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。

　　第十八条　城镇居民基本医疗保险在统筹年度内设立统筹基金起付标准、支付比例和最高申报限额。

　　(一)起付标准

　　在统筹年度内首次住院的参保人员，统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元;再次住院的患者，则按前次起付标准的70%递减;患恶性肿瘤的患者起付标准统筹年度内只收一次。转院至上级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分;从上级定点医疗机构转回的，不再加收起付标准。

　　(二)支付比例

　　1.参保居民住院，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：

　　一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%;

　　二级医疗机构统筹基金支付55%;

　　因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%。

　　2.参保人员因探亲、旅游等原因，在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，凭住院发票、费用明细清单及其它相关材料到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医疗机构的等级，在原统筹基金标准的基础上下调5%。对于在一、二级医疗机构就诊，但不能提供就诊医疗机构等级标准的，按三级医疗机构的标准确定。

　　(三)统筹基金最高申报限额

　　参保人员在缴费年度内统筹基金最高申报限额统一为1.5万元。

　　第十九条　先行建立在校学生普通门诊统筹基金，学生普通门诊统筹基金由个人缴费部分的全部以及财政补助的部分资金共同组成，用以解决学生门诊患病就医的问题。在校学生普通门诊统筹基金的标准一年一定，第一年学生普通门诊统筹基金暂按人均20元的标准提取。