为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，妥善解决参保居民意外伤害医疗保障问题，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)精神，结合我市实际，制定本办法。

　　为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，妥善解决参保居民意外伤害医疗保障问题，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第一条 本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期内的所有参保人员。

　　第二条 本办法所称意外伤害是指无第三责任方因意外导致身体受到伤害的事件。

　　第三条本办法所称城乡居民意外伤害医疗保障(以下简称意外伤害保障)，原则上由中标的大病补充保险商业保险公司承办(以下简称承办机构)。

　　第四条 市人力资源和社会保障局是全市城乡居民意外伤害保障工作的主管部门，负责组织实施和监督管理。市医保经办机构负责对承办机构代理业务进行指导、监督、考核。承办机构负责业务经办和费用支付。

　　第五条意外伤害保障基金按每年每人35元从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴费。

　　第六条 承办机构在代理意外伤害保障获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，按照政策足额支付。

　　第七条每年市医保经办机构与承办机构签订合同后，支付保费的80%，其余20%作为年度考核预留款，考核后根据考核结果予以结算。

　　第八条承办机构应按合同要求建立健全各项规章制度，加强队伍建设，提高服务能力，完善网络建设，加大政策宣传力度，开通专门服务热线，充分利用大病补充保险开设的受理网点开展意外伤害保障费用受理工作。

　　第九条支付范围和标准：

　　意外伤害保障支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　(一)在校(园)学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害发生的门急诊医疗费用，在城乡居民基本医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分按90%支付，在一个参保年度内累计最高支付限额为2000元。

　　(二)因意外伤害住院所发生符合规定的医疗费用的按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行。

　　(三)参保大学生在参保缴费期内，当年未使用城乡居民基本医疗保险统筹基金突发疾病死亡的一次性补偿2万元。

　　第十条 在校(园)学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害在定点医院门(急)诊治疗时间不超过48小时，48小时后需继续治疗的可转为住院。所发生的门(急)诊医疗费，在治疗结束后，持相关材料到承办机构报销。

　　第十一条参保居民发生意外伤害需要住院的应到本市定点医疗机构治疗，入院后由定点医疗机构填写《城乡居民医疗保险意外伤害备案表》，并告知参保人员(或家属)在入院24小时内向承办机构报案;参保居民在统筹区外因意外伤害住院的，在其入院24小时内直接向承办机构报案。因意外伤害导致死亡的可适当延长至48小时内报案。突发疾病死亡的大学生，由家属或所在高校在48小时之内向承办机构报案。未在规定时间内报案的统筹基金不予支付。

　　第十二条承办机构在收到报案后应立即记录备案，并在24小时之内展开调查取证工作，保证在定点医疗机构住院的参保患者在出院时能及时结算;在统筹区外就医发生的意外伤害住院费用，在收到理赔资料7日内完成理赔工作。

　　第十三条承办机构在调查取证过程中，应详细记录事件发生时间、地点、原因、调查过程等，形成书面调查报告。

　　第十四条参保人员在定点医疗机构住院治疗的，出院时实行即时结算。属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理，与承办机构按合同规定结算;属于个人自付部分，由参保人员个人与定点医疗机构直接结算。参保人员在统筹区外住院治疗的，在出院结算后凭相关材料到承办机构报销。承办机构应认真核实参保信息及相关材料，按照政策规定完成理赔工作。

　　第十五条 参保人员到承办机构报销时提供的材料：

　　1.《城乡居民医疗保险证历》;

　　2.门诊或住院完整病历复印件;

　　3.病情诊断证明;

　　4.门(急)诊或住院收费收据原件;

　　5.费用明细清单;

　　6.现场证明人的证明材料或情况说明。

　　第十六条 因意外伤害导致多次住院治疗的，应每次重新报案、调查取证。

　　第十七条应当由第三责任方支付的医疗费用，第三责任方不支付或者无法确定责任人的，由承办机构按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号)的规定执行。

　　第十八条承办机构应对定点医疗机构发生的意外伤害费用进行事中监督、事后审核，对于不符合规定的医疗费用不予支付。

　　第十九条 承办机构每月应对上月支出的意外伤害费用支付情况分类汇总，并在每月5日前将支付明细表和汇总表报市医疗保险经办机构。

　　第二十条定点医疗机构应严格执行城乡居民医疗保险相关政策，因病施治，积极配合医疗保险经办机构和承办机构，共同做好意外伤害医疗保险工作。意外伤害保障服务纳入定点医疗机构年终考核范围。

　　第二十一条承办机构应将收取的理赔材料、书面调查报告、相关证明材料装订存档备查。

　　第二十二条 市医疗保险经办机构通过日常抽查、投诉受理、年度考核等方式对承办机构进行监督检查。如承办机构代理城乡居民意外伤害保险业务发生以下行为，市医疗保险经办机构可提前单方终止合同，情节严重的依法追究责任：

　　(一)有意延误和拒绝履行合同约定赔偿责任的;

　　(二)违反规定外泄和滥用参保人员信息的;

　　(三)在代理保险业务过程中借职务和工作之便索受贿赂、谋取私利的;

　　(四)未按规定报送业务报告、报表、资料的;

　　(五)编造或者提供虚假业务数据的;

　　(六)编造虚假调查报告，造成基金损失的;

　　(七)其他违法行为。

　　第二十三条参保人员有下列行为之一的，停止其享受当年意外伤害保障待遇，承办机构应及时将有关情况报市医疗保险经办机构。造成基金流失的，应追回损失基金;情况严重的，依法追究相关责任。

　　(一)将本人《城乡居民医疗保险证历》转借他人就医的;

　　(二)冒用他人《城乡居民医疗保险证历》就医或将他人医疗费用计入本人住院费用的;

　　(三)采用其他手段骗取医保基金的;

　　(四)伪造虚假证明，造成基金损失的;

　　(五)其他违规违法行为。

　　第二十四条保险人(承办机构)、投保人(市医疗保险经办机构)、被保险人(参保居民)依据《合同书》履行各自权利与义务，如发生城乡居民意外伤害保障争议时，由争议双方协商解决，经协商无法解决的，可提请仲裁机构裁决或向人民法院起诉。

　　第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十六条 本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG-2017-17号。