呼伦贝尔市城乡居民大病医疗保险实施方案根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)内蒙古自治区人民政府办《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发[2015]102号)

　　根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)、内蒙古自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发[2015]102号)的文件要求，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，进一步完善我市城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、主要目标

　　全面实现大病保险覆盖我市所有城乡居民，对参保的城乡居民大病患者按规定报销后，需要个人自付的合规医疗费用给予保障。建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效减轻参保城乡居民高额医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫问题。

　　二、基本原则

　　(一)政府主导，专业承办。政府承担城乡居民大病保险的政策制定、组织协调、筹资管理和监督指导。利用商业保险机构的专业优势，充分发挥市场机制作用，提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　(二)以人为本，统筹安排。切实减轻参保城乡居民患大病医疗费用负担。充分发挥基本医疗保障、大病保险的互补作用，加强衔接，形成合力。

　　(三)责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，规范运作，保障资金安全，确保可持续发展。

　　(四)因地制宜，机制创新。不断完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的大病保险长效机制。

　　三、筹资机制

　　(一)筹资标准。按2017年参保缴费人数每人23.5元购买商业保险机构经办城乡居民大病保险。

　　(二)资金来源。从城乡居民医疗保险基金中按实际缴费人数划拨。

　　四、保障内容

　　(一)保障对象。自然年度内全市城乡居民的参保人员及当年出生随参保父母享受待遇的新生儿(婴幼儿)。

　　(二)保障范围。

　　1、城乡居民参保人员由住院统筹基金支付的高额医疗费用,按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规的医疗费用达到1.5万元以上(含1.5万元)的，即进入城乡居民大病保险支付。

　　2、将治疗恶性肿瘤的十二种靶向药物纳入大病商业保险支付，经市医保局恶性肿瘤靶向药物治疗审批后，大病保险支付65%、70%。

　　(三)保险期限。2017年1月1日—2017年12月31日，协议每年一签。

　　(四)大病保险保障水平

　　1、支付内容：

　　城乡居民大病保险实行分段支付，将自付合规医疗费用1.5万元至10万元以上分为5段，第一段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费用在1.5万元以上2万元以下的 ，由大病保险按自付合规医疗费用的60%支付;第二段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险报销后，自付合规医疗费用在2万元以上4万元以下的，由大病保险按自付合规医疗费用的65%支付;第三段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费在4万元以上6万元以下的，由大病保险按自付合规医疗费用的70%支付;第四段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费在6万元以上10万元以下，由大病保险按自付合规医疗费用的80%支付;第五段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费用在10万元以上的，由大病保险按自付合规医疗费用的85%支付。城乡居民医疗保险和大病保险支付累计最高支付限额为50万元。

　　2、待遇支付范围和标准 商业保险大病支付范围 自付合规医疗费用

　　(万元) 大病保险分段支付比例% 封顶线 可支付费用扣除起付线，按城乡居民基本医保政策报销后的自付合规医疗费用 1.5—2(万元) 60% 城乡居民基本医保待遇支付与大病保险合计达到50万元 2—4(万元) 65% 4—6(万元) 70% 6—10(万元) 80% 10万元以上 85% 靶向药物 外转 65% 统筹地 70%

　　一个年度内城乡居民基本医疗保险和大病保险累计支付最高支付限额为50万元。

　　3、大病保险结算：大病患者年度内在城乡居民医疗保险定点医疗机构住院金额达到大病保险支付标准的，在定点医疗机构办理大病保险即时结算;参保患者年度内在统筹区外就医达到城乡居民大病保险支付标准的，在参保地的承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结算。未办理转诊手续的大病保险支付比例下调10%。

　　4、对全市建档立卡的精准扶贫户，大病住院费用支付报销比例提高5%。

　　5、经市医保局恶性肿瘤靶向药物治疗审批后，在统筹区内定点医院、定点药店发生的药费按照70%支付，经批准转往统筹区外的按65%支付。

　　五、承办管理

　　(一)自2017年城乡居民大病保险经办机构，需通过政府招标程序，选定具有资质的商业保险机构承办城乡居民医疗大病保险业务。

　　(二)中标使用期3年，协议每年一签。

　　六、监督管理

　　(一)加强大病保险工作的日常监管。人力资源和社会保障部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范保险费拨付流程，确保资金安全;通过日常抽查，建立投诉受理渠道等方式进行监督检查及时查处违法违规行为，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。财政部门要切实加强资金管理。审计部门要严格相关审计，确保资金规范合理使用。

　　(二)加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。各级人力资源和社会保障行政部门, 城乡居民医疗保险管理经办机构，加强监督管理，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　(三)加强对参保人员就医支付的监管。对于参保的城乡居民不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　(四)加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的管理制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，经办机构的筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。