巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险 意外伤害管理办法根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定,结合我市实际情况,制定本办法。

　　第一条

　　为加强城乡居民基本医疗保险支付范围,严格管理意外伤害医疗费审核界定和报销程序,规范医疗行为，杜绝骗保欺保行为，有效防止非报销范围内医疗保险基金的不合理支出，确保医疗保险基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定,结合我市实际情况,制定本办法。

　　第二条

　　本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人)。

　　第三条

　　本办法中所称的意外伤害是指参保人在日常工作、生活中受到意外的、不可预见的原因对身体造成的非疾病性伤害。

　　第四条

　　参保人具有下列情形之一的，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

　　(一)有隐瞒、欺诈行为的;

　　(二)醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;

　　(三)机动车道路交通事故;

　　(四)因违反治安管理等法律法规的违法行为导致意外伤害的;

　　(五)赔偿责任应当由第三人承担的;

　　(六)应当由工伤保险基金和公共卫生承担的;

　　(七)因打架斗殴、自伤、自残、自杀等引发的意外伤害;

　　(八)在境外(含港、澳、台)发生意外伤害的;

　　(九) 国家、省、市规定的其它不可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。

　　第五条

　　定点医疗机构、城乡居民医保经办机构或委托协议商业保险公司负责意外伤害医疗费用的受理、复核、调查取证及结算工作，并做好意外伤害政策的解释工作。

　　第六条

　　参保人发生责任保险范围内的意外伤害后，需按下列程序调查审核。审核未通过的，其医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

　　(一)报案：参保人员发生保险责任范围内意外伤害后，市内由所住城乡居民医保定点医疗机构在患者就诊72小时内向当地城乡居民医保经办机构电话进行报案。出险报案实行一事一报制度。参保人在市外、省外发生事故，由参保人或其代理人在7个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构报案，由经办机构安排现场查勘;

　　(二)经办机构在接到报案后，在24小时内开展现场查勘，查清事实、确定保险责任;

　　(三)接诊的定点医院作为意外伤害调查的第一责任人，定点医院临床科室接诊意外伤害病人时，应在病人首诊病历上，对受伤时间、地点、原因三因素作详细记录，并做好意外伤害接诊登记记录;

　　(四)意外伤害查勘及赔付由城乡居民医保经办机构负责。理赔从受理被保险人相关资料之日起30日内完成审核结报，存有异议核实有一定难度的，可延长至60日内审核结报(经核定不属于保险责任的除外);

　　(五)参保人员未按照要求时限办理报案及报销手续的，有效受理时限为自出院之日起6个月内。因参保人员自身原因导致超出报销期限6个月的按应报销费用的50%进行赔付，追溯期为2年(自事故发生之日起)，超出2年的不予赔付;

　　(六)对符合意外伤害理赔的案件，城乡居民医保经办机构需在接到报销申请的15个工作日内完成赔付，报销金额通过银行卡支付给被参保人，按月将报销结果进行公示。如理赔资料不全，城乡居民医保经办机构需在3个工作日内一次性告知参保人员提供所需材料。全部或部分拒付费用时，城乡居民医保经办机构应做出书面解释;

　　(七)在实际调查过程中，如需参保人提供相关证明材料的，城乡居民医保经办机构需在调查之日起3日内将所需材料通知参保人，参保人在5个工作日内提交如门诊病历、交通事故证明、目击证人证明、公安部门或就读学校证明等相关材料。如二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历、结报材料等。

　　第七条

　　城乡居民医保经办机构提供虚假信息骗取医保基金的，对直接负责人和其他责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

　　第八条

　　定点医疗机构在收治因意外伤害住院治疗的参保病人时，应认真审核，严格把关，实事求是，不得开具与事实不符的假病历和假证明。对徇私舞弊、弄虚作假一经发现并查实的，将拒付医保费用，并按服务协议有关条款处理。对当事医师，违规信息将记入医生诚信管理系统，情节严重的，将取消定点医疗机构资格。

　　第九条

　　城乡居民意外伤害报销目录严格执行巴彦淖尔市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围以及转外就医、异地就医备案制度。

　　第十条

　　报销方式与支付标准。发生意外伤害后，携带相关报销资料至参保地城乡居民医疗保险经办机构报销。参保人意外伤害报销政策为住院可报费用扣除起付线1000元后按50%给予报销，封顶线10万元。

　　第十一条

　　本办法自2017年1月1日期实施